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                   “Guardia en el Hospital de Arles”. Óleo de Vincent Van Gogh (1889)

I. La “patrulla” del hospital

  Intentar acercarnos a las circunstancias del surgimiento de una práctica puede llevarnos hacia la dimensión de lo mítico, del mito de origen, a ficciones con un valor tanto fundacional como legitimante. Y en el caso de la interconsulta, su emplazamiento inaugural tuvo lugar en el devenido-mítico Policlínico “Lanús” (Hospital General Aráoz-Alfaro, actualmente Hospital Interzonal General de Agudos “Evita”), de la mano de M. Goldemberg y su equipo (V. Barenblitt, J. Criscaut, etc.).

  No obstante, no se tratará aquí del intento de pulir el brillo mítico, ni de ensayar una genealogización como un ejercicio nostálgico, sino de la posibilidad de analizar continuidades y discontinuidades en lo que respecta a la interconsulta. 

  En el Lanús, a comienzos de la década del 60', comenzó a estructurarse una práctica que, con su instauración misma, legitimaba un campo de acción psi que, como “Frente Interno”, se instalaba dentro del hospital general disolviendo los límites donde se había confinado a la “enfermedad mental” bajo las formas clásicas de la locura: dejaban de ser una captura dentro del hospital psiquiátrico o dentro del “pabellón de psicopatología”, para extenderse por el espacio del hospital, así como también lo hacía la práctica psiquiátrica.

  Vía la práctica de interconsulta, los psiquiatras expandieron su accionar dentro de las salas clínicas, comenzando a visibilizar que allí también estamos en un terreno propicio para el despliegue del padecimiento psíquico, y no sólo en el territorio de la enfermedad médica, aquella recortada orgánicamente, con sus propios parámetros de visibilidad.

  Según Visacovsky, el departamento de Interconsulta inaugurado en el Lanús fue la cristalización del paradigma de la integración de la psiquiatría a la medicina (1). Fundamentando su operatividad en el abordaje de la relación médico-paciente desde el psicodinamismo de ese momento histórico, la psiquiatría se incluyó en acto, vía la interconsulta, en el campo de la medicina; comenzando incluso a problematizar las separaciones que la arquitectura piramidal hospitalaria intentaba apresar en compartimentos estancos (con su división en servicios y departamentos especializados, que compartimentalizan las incumbencias profesionales). Así, los límites entre el interior del servicio de -en ese momento- psicopatología y “el exterior” (o sea, todo el hospital) podían ser cuestionados en nombre de un concepto más amplio de salud y enfermedad (2).

  Otro de los nombres con el que se autodenominaba el team de interconsultores del Lanús era “La Patrulla”, y así como los policías de la serie estadounidense patrullaban caminos persiguiendo criminales, los interconsultores recorrían los pasillos ocupándose de la locura. ¿Garantes, también, de la ley y el orden?

  Según Visacovsky, la potencia del uso de esta metáfora transformaba la acción y le otorgaba un sentido particular a las prácticas que se enmarcaban en esta narrativa, la cual no sólo “medicalizaba la psiquiatría, sino que psiquiatrizaba el espacio médico-hospitalario” (3). Podríamos decir, incluso, que el riesgo de significar así la práctica estaría en la psicologización del control social, actuar como la psicopolicía hospitalaria.

II. La seducción pedagogizante

  Una década después, Ferrari, Luchina y Luchina publicaron un libro sobre esta práctica (dos de ellos formaban parte del Departamento de Interconsulta del Hospital Ferroviario), prologado por M. Goldemberg. Situaron que el movimiento inaugural y “novedoso” de la interconsulta fue “no aplicar el arsenal terapéutico al paciente” (4), y pasar a realizar diagnósticos institucionales en situaciones críticas (5).

  Afirmaron que, al haberse incorporado psiquiatras y psicólogos al hospital general, la perspectiva de la problemática de los pacientes cambiaba: lo que anteriormente era resuelto con sedantes o aislamiento comenzó a interrogarse, considerando al “estar enfermo” como un tiempo procesual, diferente de considerar a la enfermedad como un ente aislable, en tanto las variables institucionales no sólo eran un marco para la enfermedad y para la relación médico-paciente, sino que las redefinían. Recordemos en este punto cómo Foucault, en El Nacimiento de la Clínica, abordó cómo la institución hospitalaria trastocaba el “curso natural” de la enfermedad de manera insoslayable.

  Así, el inicio de esta práctica podría ser leído como la interrogación y la crítica de la visión esencialista u ontologizante de la enfermedad. Enfermarse no conlleva solamente el malestar propio de una determinada enfermedad, subjetivada particularmente por cada paciente, sino también la espacialización de esa enfermedad en una determinada institución, configurando la dimensión del malestar institucional del estar enfermo.

  Se pueden precisar ciertos atisbos de un análisis institucional de estos autores cuando afirmaron que las interconsultas habrían surgido “como expresión directa de la creciente especialización de la medicina y como interacción entre departamentos que cada vez se mueven con aspectos más parciales del paciente” (6). Ante los conflictos institucionales que consideraron “no explicitados”, la respuesta era la búsqueda de “clarificación”, de esclarecimiento. En este punto, nos podríamos preguntar si acaso las intervenciones de la interconsulta en ese momento no configuraban, a su vez, paradójicos intentos por suturar esa fragmentación, reproduciéndola.

  Al depender del Servicio de Psicopatología, el Departamento de Interconsulta se insertaba en un marco en el que la autonomía de lo psi continuaba vigente. Si bien la narrativa de la integración al hospital era efectiva, los “enlaces” en los pasillos continuaban reproduciendo la división entre los diferentes servicios.

  La propuesta de este equipo pionero fue la de “una labor terapéutica y profiláctica institucional", enfatizando que la parte más importante de toda interconsulta era la docente. De hecho, explicitaron en su libro que el propósito de la interconsulta era “completar” la educación de los médicos. Y la pedagogía seductora del momento fue el psicoanálisis de esa época (7).

  Los mencionados autores entendían que una interconsulta “exitosa” no era aquella que lograba un diagnóstico de la psicopatología del paciente por quien los médicos los consultaban, sino aquella que diagnosticaba “el bloqueo” de la relación médico-paciente, que localizaba y “reparaba” o “restauraba” el vínculo, lo cual permitiría “una nueva fluidez en la comunicación” y daría al médico tratante “la posibilidad de continuar con éxito su tarea técnica” (8).

  Con esta concepción, podríamos preguntarnos si, además del intento de sutura de la fragmentación hospitalaria, no se habría tratado de un intento de ubicarse en una supuesta complementariedad, que no sólo relanzaría al acto médico –ellos también afirmaban que un objetivo era “apuntalar” al médico a “recuperar su interés” por el paciente cuando lo perdiera–, sino que intentaría completarlo. Para esto, proponían actuar como “holding” del médico, a través de interpretaciones que fuesen logrando una “tolerancia creciente a significados psicológicos” (9).

Comenzaba así una tarea de seducción a los médicos, en tanto la interconsulta tomaba la forma de una pedagogía psi en el interior del hospital.

III. ¿Es posible salir del reduccionismo “psicoanálisis y medicina”?

A mediados de la década del 70', la policía entró efectivamente al hospital, y aquí sin metáforas. Las políticas públicas de vaciamiento durante la dictadura militar y el terrorismo de Estado, las persecuciones, las desapariciones y los exilios, no impidieron que –hacia los comienzos de la siguiente década–, luego del repliegue en los consultorios particulares, se multiplicara la cantidad de psicoanalistas en los hospitales públicos.

  El marco teórico referencial fue el lacanismo, y las publicaciones teóricas y disertaciones sobre la interconsulta en el hospital de despegaron del marco balintiano-kleiniano –incluso winnicottiano, como lo desarrolló M. Chevnik–, para reestructurarse, fundamentalmente, en los términos de los textos-guía “Psicoanálisis y Medicina” de J. Lacan y de “El Orden del discurso” de J. Clavreul.

  A partir de entonces, toda una serie de publicaciones sobre el trabajo en la interconsulta comenzó a habitar los siguientes lugares comunes: el discurso médico como “discurso amo”, la posición “extraterritorial” del psicoanalista, el pedido de interconsulta que estaría relacionado a la “falla” en el saber médico o a “algo del orden del límite o la imposibilidad”, y –al igual en el trabajo previo al lacanismo–, la restitución y/o relanzamiento del “acto” médico.

  Así como en los primeros tiempos se ubicaba lo novedoso en el desplazamiento del foco del paciente hacia el médico, se comenzó a situar lo novedoso en cómo se ubicaba el interconsultor en relación al pedido que se le hacía. La especificidad de la interconsulta no radicaría en el pedido mismo –“no existe una nosografía de la interconsulta”, afirmaba J. Criscault (10)– sino en cómo se posicionaba el psi en relación a “quién pidió, para qué pidió y para quién pidió”.

       Esquema de J. Criscaut en el artículo “Una Guía básica para la Interconsulta”.

  Además, como otro de los lugares comunes que se lee y se escucha en intercambios sobre esta práctica, es la supuesta “forclusión del sujeto”, es frecuente encontrar como indicación el intento por hacer reaparecer la subjetividad supuestamente abolida. Así, Criscault –luego de su experiencia en el fundacional Departamento de Interconsulta mencionado, y ya en su rol de asesor de la formación de los residentes de Salud Mental del GCABA– afirmaba que el objetivo de trabajo a mediano plazo del interconsultor sería con el médico, para que pueda “darle lugar a la aparición de la subjetividad tanto del paciente como de sí mismo en su práctica” (11).

  Con la reducción a esta matriz discursiva, tampoco se sale de la relación médico-paciente. Esquemáticamente, si al inicio se la interpretó y psicologizó, más adelante se intentó hacer del pedido una demanda analizable, y del campo de relaciones, un tablero de posiciones. Ahora bien, ¿es posible considerar todo aquello que sucede en una institución hospitalaria como “discurso médico”? ¿Es posible reducir a “discurso médico” todo un campo de prácticas en salud pública -no todas biomédicas-, discursos, economías, fuerzas, intereses, jerarquías, cuerpos, burocracias, ideologías, violencias, sufrimientos, etc.?

  La interconsulta pareciera darse –o encuadrarse– siempre en el marco de una relación personal en la que un médico identificable pide algo a un psi, y partir de allí, comenzaría una arquitectura minuciosa del pedido en un campo de transferencias, ubicaciones e interpretaciones. Pero… ¿si no hay interlocutor médico al que pedagogizar o “restituir” subjetividad? ¿Y si el que pide una consulta por procuración para un paciente internado es otro paciente, o un trabajador social, un terapeuta ocupacional, un familiar o el personal de limpieza?

  Pensemos en el caso de que el pedido de interconsulta sea más bien una orden jerárquica, en la que no se acepten equívocos por respuesta, y en la que el psi no podría pesarse “extraterritorial” ni ajeno a los disciplinamientos que circulan en una institución de la que forma parte (como personal de salud contratado o “ad honorem”) y en la que está implicado. ¿No sería necesario restituir al análisis las relaciones de fuerza y de poder dentro de la institución de salud, además de las “transferencias”?

  Si no puede hacerse “nosografía de la interconsulta”, ¿podría acaso hacerse un análisis político (más que psicológico) de la interconsulta? ¿Qué pasa cuando la palabra del psi no vale –y por tanto, no se escucha–, habiendo perdido el brillo de la seducción en estos tiempos tecnocráticos? ¿Qué pasa cuando se trata de la palabra de un psi “residente” ante los oídos sordos de un jefe médico de la sala o de un departamento? ¿Qué pasa con las asimetrías de poder que surcan lo que deviene escuchable y lo sistemáticamente no escuchable?

  En el otro extremo, a veces ni siquiera hay un médico, sino más bien una serie de sellos médicos sin rostros, cuerpos que faltan ante otros que parecieran sobrar (los enfermos). En este último caso, en la línea de la restitución de la subjetividad a un médico, ¿propondrán construir uno? La pérdida de la función sagrada del médico suele encontrar relevos entre esos dos extremos: el gesto autoritario y el gesto burocrático. Una orden contextuada en una relación jerárquica caracterizada por el maltrato o acaso en una serie burocrática no se prestan a ser una “demanda” más que en un delirio interpretativo, psicologista.

En la misma década en la que en Buenos Aires se publicaba el libro de H. Ferrari, Isaac y Noemí Luchina, en Nueva York Sontag escribía “La enfermedad y sus metáforas”, advirtiéndonos sobre los riesgos de la psicologización de la enfermedad y proponiendo una orientación hacia la desmitificación de la metaforización proliferante. Quizás también haya que desmitificar el montaje teórico con el que nos orientamos en esta práctica.

  Si consideramos que una continuidad en la práctica de la interconsulta radica en los descentramientos sucesivos, ¿podremos correr el foco de la pregunta de “quién y para quién pide” –es decir, del pedido y la ubicación ante el mismo– para pasar a la pregunta de quién o –mejor– qué es sujeto de sufrimiento? Para entonces poder ubicar lo específico de la interconsulta en el trabajo con las distintas capturas de sufrimiento en la institución hospitalaria.

  Correr el foco del análisis posicional al institucional implica la restitución del contexto (como parte del ensamblaje situacional, y no como un “exterior”), recuperar que no todos los problemas son psicologizables, recuperar la dimensión política del malestar.

Notas

(1) Visacovsky, S. (2002). El Lanús. memoria y política en la construcción de una tradición psiquiátrica y psicoanalítica argentina. Buenos aires: Alianza Editorial. Pág. 193.

(2) Ibidem. Pág. 194.

(3) Ibidem. Pág. 194.

(4) Ferrari, H; Luchina, I. L; Luchina, N. (1977). La Interconsulta médico-psicológica en el marco hospitalario. Buenos Aires: Nueva Visión. Pág. 11.

(5) Ibidem. Pág. 134.

(6) Ibidem. Pág. 16.

(7) Además de Freud, los referentes fueron fundamentalmente M. Klein y M. Balint, y los referentes locales, J. Bleger, M. Langer, A. Aberastury, P. Rivière, etc.

(8) Ferrari, H; Luchina, I. L; Luchina, N. Op. Cit. Pág. 59.

(9) Ibidem. Pág. 125

(10) Criscaut, J. J. (2000). “Una Guía básica para la Interconsulta”. En: Revista Clepios Nro. 4, Vol. VI. Buenos Aires: Polemos. Pág. 190.

(11) Ibidem. Pág. 192. Décadas antes, éste era ya el objetivo de M. Balint.

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