Introducción

        En este trabajo me propongo efectuar un comentario del texto de Freud Construcciones en psicoanálisis. Haré hincapié en las afirmaciones realizadas en relación a la psicosis, a fin de poder interrogar los planteos sobre el elemento de verdad histórica presente en el delirio y el lugar de la construcción en el tratamiento de la misma.

La alucinación como retorno en lo real

         Freud, en su texto de 1937 Construcciones en psicoanálisis, realizó dos observaciones que me interesa desarrollar. La primera consiste en una analogía que establece entre los delirios psicóticos y las construcciones psicoanalíticas. La segunda concierne a un elemento de verdad histórica que, según sitúa, existe en los delirios en la psicosis, elemento al cual atribuye la fuerte convicción que estos delirios generan en los pacientes.

         Freud se introduce en el tema de este elemento de verdad histórica con una consideración sobre las alucinaciones. Plantea que las mismas podrían ser la reaparición del algo experimentado en la infancia y luego olvidado, algo visto u oído por el niño en una época en la que apenas sabría hablar y que retorna en la actualidad a la conciencia. Podríamos, por lo tanto, ubicar ya en la alucinación, y no solamente en el delirio, algo efectivamente experimentado por el psicótico. Las alucinaciones deben de ser distinguidas del delirio: mientras que las primeras parecen implicar la reaparición de cierta vivencia (algo visto u oído), los delirios son caracterizados por Freud como intentos de explicación y de curación por parte del paciente y son comparados con las construcciones analíticas. Dejemos de lado por el momento esta comparación, para retomarla más adelante. Me interesa seguir ahora los planteos sobre la alucinación.

         ¿Cuál es el estatuto de esta reaparición de algo experimentado que se presenta, según Freud, en la alucinación? Propongo, para avanzar, poner en contrapunto a esta afirmación freudiana con un planteo que Lacan realiza en el Seminario 3: que no existe prehistoria en la psicosis. Sabemos que Lacan piensa la alucinación en las psicosis a partir de la noción de retorno en lo real, pero ¿qué implica esto? ¿En qué se diferencia del retorno que está en juego en la neurosis (retorno de lo reprimido)? Se hace necesario en este punto introducir una distinción estructural entre la neurosis y la psicosis.

         Según Lacan, lo que permite que en la neurosis la pulsión se manifieste sintomáticamente es que la misma ha sido puesta en juego en distintos puntos de la simbolización previa del sujeto en la neurosis infantil. Esto es así debido a que en la neurosis el Edipo pone en juego una estructura significante a través de la cual se encauza y se normaliza la sexualidad, permitiendo cierta simbolización y regulación de lo real.

         Esta ligazón entre lo simbólico y lo pulsional característica de la neurosis puede ser leída ya en textos freudianos tempranos.  Es así que, en Las neuropsicosis de defensa, Freud se refiere a la asociación entre un montante de afecto y huellas mnémicas de representación. Haciendo una lectura de ese texto, a partir de planteos posteriores, podemos decir que en la neurosis la represión surge a partir de un conflicto que se produce cuando una representación infantil, por su ligadura a un monto de afecto, se ha vuelto inconciliable para los ideales a los que el yo responde. Esta representación es entonces reprimida, excluida de la conciencia y separada de su afecto. Mas no por esto la representación deja de existir, al contrario, continúa planteando sus exigencias sintomáticamente, ya sea mediante el mecanismo de conversión (asociándose a una representación corporal a la cual se desplaza el afecto) o del falso enlace (asociándose a otra representación mental que queda ligada al monto afectivo deviniendo idea obsesiva) Es por esto que represión y retorno de lo reprimido son dos caras de una misma moneda.

         Vemos que hay dos representaciones. Una reprimida, infantil,  que se manifiesta por su asociación con la otra en el retorno de lo reprimido en el síntoma. Una manifiesta que puede ser remitida a la representación inconsciente latente por medio de la interpretación. A esto se refiere la idea freudiana del sentido los síntomas, a la posibilidad de desciframiento del mismo si se consigue descubrir en el análisis las ideas reprimidas que el síntoma oculta y a las que la pulsión se encuentra ligada. Por esto podemos afirmar que lo reprimido es algo que pertenece al registro de lo simbólico (la representación infantil) y que retorna asimismo en el registro de lo simbólico (en el sueño, el síntoma etc.)

         ¿Qué sucede en la alucinación? Lacan retrotrae el mecanismo en juego en la psicosis a una etapa lógicamente anterior a la de la neurosis. Si el mecanismo de la neurosis supone la simbolización de un elemento que luego será reprimido y retornará de modo deformado en lo simbólico, el mecanismo de la psicosis puede ser ubicado en el momento en que esta simbolización primitiva se produce, en el punto en que parte de esta simbolización puede no llevarse a cabo. Algo atinente al ser del sujeto puede no ser simbolizado, quedando forcluido de lo simbólico. La forclusión no es la presencia en otra parte del significante reprimido, sino que implica la falta radical del significante.

         Podemos pensar entonces que esto que retorna en la alucinación psicótica, esto realmente experimentado, visto u oído, es algo que no está simbolizado. Pienso que es a esto a lo que se refiere Lacan al hablar de ausencia de prehistoria en la psicosis. El sujeto se enfrenta con la reaparición en la realidad de algo de sí mismo que no simbolizó. ¿Cómo se manifiesta esto en el fenómeno psicótico? Se presenta como significante en lo real, fuera de cadena, lo cual implica un elemento intrusivo, discordante, que genera una significación vacía que si bien concierne al sujeto no puede ser vinculada con nada. Podemos ver entonces el estatuto distinto del fenómeno psicótico y su retorno. Aquello experimentado que retorna pertenece al registro de lo real (lo no simbolizado) y por otro lado retorna también en lo real (fuera de la cadena significante en forma de alucinación, etc.)

         Habíamos distinguido previamente, siguiendo a Freud, lo que se produce en la alucinación de lo relativo al delirio, lo cual deja planteada la pregunta en relación a este último. Me resultará de utilidad abordarlo por medio de una lectura del caso Schreber.

El delirio como construcción

         La familia Schreber se caracterizó por la sucesión de varias generaciones de hombres que realizaron brillantes carreras profesionales. Asimismo reinaba en ellos una voluntad reformadora: desde el antepasado preocupado por sanear la literatura y las costumbres al  bisabuelo que buscaba el progreso social a través de la aplicación de las ciencias económicas. Pero esta vocación reformadora alcanza su máxima expresión en la figura del padre de Schreber, Daniel Gottlieb Mortiz. El mismo era un conocido médico de su época y destacado profesor universitario, autor de una vasta obra. En dicha obra se refleja su profunda preocupación por la sociedad de su época, a la que caracterizó como decadente, tanto desde el punto de vista físico como desde el moral, sociedad que por su parte se propuso reformar.

         Su método consistió en dar al espíritu las condiciones de desarrollo a través de la formación de un cuerpo sano, logrado por medio de la gimnasia y moldeado de acuerdo a los preceptos educativos. Dichos preceptos  se basan en la coerción. Su objeto era el niño, sobre todo en los primeros años. El sistema educativo del reformador Schreber se basaba en el renunciamiento, la obligación y la sumisión. El mismo permitía, al ser aplicado, “que uno se vuelva dueño del niño para siempre”. Contemplaba un control sistemático del niño y castigos correctivos. Incluía asimismo instrumentos ortopédicos destinados a enderezar espaldas torcidas y a asegurar una buena postura física, reflejo de una rectitud moral.

         El educador se felicitaba de haber aplicado este método en la crianza de sus propios hijos, método con el que buscó eliminar todo rastro de debilidad de los mismos, promulgando el arte de renunciar. La infancia de Schreber, el autor de las Memorias, se caracterizó entonces por una sumisión pasiva a un padre dominador, restrictivo y a menudo sádico, que por otro lado era venerado por su familia. La vocación reformadora del padre de Schreber, vocación que canalizó en sus hijos, se proponía, cultivando el cuerpo humano, reformar al hombre y, por medio del mismo, a una sociedad decadente.

         Resulta difícil no ver las similitudes con la forma final que adquiere el delirio en su hijo, quien ante la exigencia de Dios verá su cuerpo transformado (transformación en mujer que él mismo debe cultivar), para poder a través de su unión con Dios dar a luz una nueva generación de hombres y de este modo redimir al mundo y devolverle la bienaventuranza perdida. Puede pensarse que en su delirio Schreber termina tristemente de dar forma a las intenciones reformadoras de su padre.

         Lacan advierte que, además del lugar que la madre da al Nombre del Padre en la promoción de la ley, la relación del padre con dicha ley debe de ser considerada en sí misma. A esto se deben los efectos devastadores que se producen cuando el padre se adjudica efectivamente la función del legislador. La función simbólica del padre se encuentra ligada al padre muerto. Éste es un padre que, en tanto muerto, no goza, y del cual su Nombre funciona estableciendo una ley (la prohibición del parricidio y del incesto).

         El padre que transmite la ley es el padre que se encuentra atravesado por la misma y marcado por la falta, es un padre que puede transmitir su propia castración. ¿A qué se reduce el padre cuando su dimensión simbólica se encuentra excluida? Si la dimensión simbólica se encuentra excluida queda o bien su imagen o bien su dimensión real. Creo que dimensión real se encuentra ligada a lo que Freud describe en relación al padre de la horda primitiva: un padre vivo que en tanto vivo goza de las mujeres (y de sus hijos) y del cual no está su nombre como ordenador sino su voluntad y su capricho como única ley.

         Creo que podemos ubicar en los fenómenos psicóticos de Schreber el retorno de la vivencia de algo no simbolizado de su historia: el ser objeto de goce de un padre absoluto. Esto retorna en las alucinaciones sensoriales que, según Freud, son  las que dieron origen al delirio persecutorio.

         Freud piensa el delirio de Schreber como una tentativa de curación. Colette Soler plantea, a partir de esto, distinguir los fenómenos primarios de la enfermedad de las elaboraciones que se añaden y mediante las cuales el sujeto busca responder a los fenómenos que padece. A diferencia de la alucinación que implica el retorno de algo que se presenta al sujeto como un elemento intrusivo y disruptivo, que no puede integrar a su realidad y que lo deja perplejo, el delirio es caracterizado como una autoelaboración del sujeto, un simbólico de suplencia que el sujeto psicótico construye buscando tratar los retornos en lo real que lo abruman para poder civilizar el goce que estos implican. El delirio supone la construcción de una ficción, distinta de la ficción edípica neurótica, que el sujeto buscará conducir a un punto de estabilización.

         En contraposición a lo realmente vivenciado de la alucinación, ¿en qué consiste el elemento de verdad histórica del delirio? Creo que si podemos ubicar a nivel de los fenómenos primarios, alucinatorios, el retorno en lo real, por fuera de la cadena significante, de un elemento realmente vivenciado por el sujeto pero no simbolizado; debemos distinguir en el delirio la construcción de un armado simbólico por parte del paciente que busca dar una formulación simbólica a ese punto real de su historia que retorna a nivel de la vivencia. El delirio se plantea como un tratamiento de lo real: buscaría dar una formulación simbólica a los elementos que retornan en lo real, buscando de ese modo incluirlos en una cadena significante y darles un sentido, lo que permitiría al sujeto salir de la perplejidad e intentar integrarlos a la realidad (aunque la realidad misma se vea obviamente modificada).

         El delirio es, como dijo Freud, un intento de curación y de explicación. Así, si como dice Freud las ideas delirantes de la “manía persecutoria sexual” de Schreber se encontraban fundadas en alucinaciones, creo posible afirmar, como decía anteriormente, que en estas últimas lo que retorna a nivel de la vivencia es el ser objeto de goce de un  Otro absoluto. Esto adquiere su formulación en el delirio persecutorio: “Se tejió contra mí una conspiración que se proponía entregarme a un hombre de tal modo que mi alma quedara esclavizada al mismo y mi cuerpo quedara transformado en un cuerpo femenino, sometido a aquel hombre para que lo gozase sexualmente”.

         Puede apreciarse el distinto estatuto que presentan la alucinación y el delirio.  Mientras que la alucinación implicaría el retorno en lo real, en la forma de una vivencia, de algo previamente experimentado pero no simbolizado de la vida del sujeto, en el delirio lo que está en juego es una construcción simbólica que el sujeto realiza y que busca incluir lo que retorna a nivel de la vivencia, dándole un tratamiento. Creo posible oponer por lo tanto el retorno en lo real, que quedaría del lado de la alucinación, a la construcción, que quedaría del lado del delirio como tratamiento de lo real por medio de lo simbólico. Por otro lado, mientras que la alucinación queda del lado de lo vivenciado, no simbolizado, el delirio implica un intento de simbolización. Considero, por último, que es por este recurso a lo simbólico que puede hablarse de lo histórico cuando se hace referencia al elemento de verdad presente en el delirio.

         Pero el delirio no se limita a intentar una formulación simbólica de lo vivenciado. Según Freud el delirio no sólo crea una nueva realidad sino que, en tanto es intento de curación, buscará que la misma sea más acorde a las necesidades del yo. El trabajo del delirio busca alcanzar un punto de estabilización, de resolución. Busca, por medio de la ficción simbólica, regular al goce para volverlo más soportable. Es por esto que puede ser caracterizado como un tratamiento de lo real por medio de lo simbólico.

         Podemos ver así que Freud ubica dos momentos en su lectura del delirio de Schreber: el primero es la manía persecutoria sexual en la que aparece el médico Flechsig como perseguidor. Pero es en el segundo momento, en la manía religiosa de grandeza, en el que ubica Freud que tanto la lucha como la enfermedad cesan, cuando el yo puede aceptar su transformación en mujer, dado que es compensado por las ideas de grandeza y porque dicha transformación es aplazada, desplazándose asintóticamente hacia el futuro.

         Las consideraciones en relación al delirio, y sobre el elemento de verdad histórica que este implica, llevan a Freud a plantear, en Construcciones en psicoanálisis, una terapéutica. La misma debería, en vez de intentar convencer al psicótico de la falsedad de su delirio, reconocer su fragmento de verdad histórica, intentando liberarlo de sus distorsiones y sus relaciones con el presente para hacerlo retornar al momento del pasado al que pertenece.

         Este planteo despierta ciertas objeciones. En él el delirio es tratado de un modo similar al sueño (o a las formaciones del inconsciente de la neurosis en general). Esto supone la existencia de dos cadenas de significantes (una manifiesta y una latente) y la posibilidad de la intervención de remitir una a la otra. Pero no podemos ubicar dos cadenas en la psicosis dada la ausencia de significante reprimido que descubrir. Lo que se presenta retornando a nivel de lo real es algo que no fue simbolizado. Vemos que no hay dos cadenas significantes como en la neurosis sino sólo una, la que corresponde al delirio (no hay un contenido latente oculto tras uno manifiesto). Cuestionar el delirio no podría permitir remitirlo a otros significantes de la historia del sujeto sino a lo que no fue simbolizado, llevaría a dejar al descubierto el agujero en lo simbólico. Por eso considero que en el tratamiento las intervenciones deben encaminarse más que a cuestionar el delirio a acompañar el trabajo del psicótico de construcción del mismo y de orientarlo hacia a un punto de estabilización que pueda limitar el goce que se presenta en exceso.

La construcción en el tratamiento de las psicosis

         Quisiera por último plantear algunos interrogantes que despierta el encuentro con la clínica de las psicosis. En primer lugar, resulta evidente que no todos los psicóticos construyen delirios con la riqueza del delirio de Schreber. Más aun, encontramos muchos pacientes en los que la ideación delirante es nula, o en otros casos pobre e inconexa, apareciendo entonces una realidad desordenada con fenómenos psicóticos disruptivos que no pueden ser incluidos en un ordenamiento simbólico. Abordaré las dificultades que se generan en el tratamiento de estos pacientes por medio de una viñeta.

         Norberto, de unos 25 años, fue internado luego de ir a entregarse a la policía, acusándose de haber lastimado a un hombre años atrás. El paciente, durante la internación, se encontraba generalmente tranquilo, no se detenía a pensar en el episodio que había motivado el ingreso, afirmando cuando se le preguntaba por el mismo que no sabía si realmente había lastimado a alguien o si sólo lo había creído, al estar bajo el efecto del consumo de drogas. Norberto se expresaba en forma pobre, relatando su historia de modo confuso y fragmentario. Su tranquilidad habitual se veía interrumpida en algunos momentos por una idea que lo invadía: “¿Será verdad?” Cuando esta idea se presentaba lo dejaba confuso, presa de sentimientos de culpa y de temor, sin poder saber si realmente había lastimado a alguien o no. El temor lo refería a la posibilidad de que esta persona quisiera vengarse, temor que coexistía con la duda del paciente en relación a la existencia de dicha persona. Terminado el episodio, el paciente se tranquilizaba y dejaba de interrogarse por el tema. Estos episodios  se habían repetido frecuentemente en los últimos meses, siendo uno de ellos el que había llevado al paciente a entregarse a la policía, acción no premeditada, sino surgida en ese momento como salida a la desesperación. De dicha conducta el paciente dice que era el único modo de pagar la enorme culpa que sentía, pidiendo a esta persona que había lastimado perdón. No podía decir nada más sobre esto.   

         En otros momentos, el paciente sufría de un “nudo en el pecho”, que se le presentaba inesperadamente y lo desesperaba. No sabía que era ni lo refería a ninguna ideación, pero la desesperación lo llevaba a pensar en el suicidio. El paciente había tenido una internación previa por intento de suicidio, que había estado motivada por uno de estos episodios. Los mismos no dejaban rastro cuando finalizaban, volviendo el paciente a su tranquilidad habitual, pero implicaban un importante riesgo para el mismo cuando se producían.

         La primera intervención frente a esta vivencia corporal fue ponerle un nombre, angustia, y vincularlo con preocupaciones que el paciente tenía en el momento. La intervención buscaba facilitar algo que el paciente en ese momento no podía hacer, ligar esta vivencia corporal a algo, darle una referencia simbólico-imaginaria. Por otro lado se buscó ubicar con Norberto que cosas podía hacer cuando la “angustia” aparecía para que cesara.

         La idea de haber lastimado a alguien parecía, más que una elaboración delirante del paciente, una idea que se le imponía, dejándolo perplejo. La pienso como un retorno en lo real, equivalente a una alucinación. En el caso del “nudo en el pecho”, se trataba de una vivencia sin ningún lazo a lo simbólico. El paciente no realizaba un tratamiento de este real que lo invadía por medio de ningún delirio. Más bien se trataba de un tratamiento de lo real que no era vía lo simbólico sino vía lo real: tratar el exceso de goce por medio de la acción (entregarse a la policía) o el pasaje al acto (intento de suicidio).

         En las semanas siguientes comenzó a aparecer, junto con la idea de haber lastimado a alguien, el sentimiento de temor y culpa por haber dañado a su familia. En relación a esto, el paciente decía que su familia, su madre y su tía, esperaban de él que estudiara y trabajara, y como él no podía hacerlo los estaba dañando. A través de entrevistas con su madre y su tía pude reconstruir algo de la historia del paciente: una infancia marcada por una madre que intentó siempre deshacerse de él, infancia que vivió durante períodos en distintas instituciones y durante otros al cuidado de su tía. En su historia, aparecía como constante que Norberto no tenía un lugar. Asimismo, su madre afirmó haberle reprochado duramente al paciente tanto su falta de trabajo como su consumo de drogas. Norberto no refería nada de esto en las entrevistas conmigo, se limitaba a afirmar su buen vínculo tanto con la madre como con la tía. Creo que puede pensarse que es algo de la vivencia de culpa, un núcleo real no simbolizado de su historia, lo que se le presenta retornando en lo real en Norberto dando lugar a sus ideas intrusivas de culpa.

         ¿Qué sucede cuando el tratamiento que realiza el paciente de lo real que lo aqueja no es vía lo simbólico, mediante una construcción delirante, sino vía lo real? Creo que en estos casos, a diferencia de Schreber (quien no necesitó de un analista para construir su delirio), la construcción queda del lado del analista: es el analista quien debe buscar brindar al sujeto un andamiaje simbólico imaginario que, ocupando el lugar de la elaboración delirante ausente, permita al sujeto una salida distinta a la acción, buscando limitar el goce y ordenar la realidad invadida por fenómenos psicóticos. Esta construcción deberá basarse en los elementos que el paciente brinde, buscando elaborar una construcción que el paciente acepte y que permita reducir su padecimiento.

         En el caso de Norberto, las intervenciones se basaron en el único significante que aportó el sujeto como un precario intento de curación: el perdón. Valiéndome de dicho significante intenté construir con él una historia que ubicara la vivencia y las ideas de culpa y que planteara a futuro una solución: él estudiaba y trabajaba hasta que comenzó a tener problemas con la droga (que es una enfermedad). El peor momento fue cuando creyó lastimar a alguien, intentó suicidarse y se entregó a la policía. Actualmente estaba realizando un tratamiento que le permitiría recuperarse y volver a trabajar y a estudiar y así reparar el daño que causó a su familia y ser perdonado. En relación a la idea de haber lastimado a alguien en la calle, se trabajó que o bien esta persona no existía y creyó haberla lastimado por la droga, y en tal caso no habría culpa, o bien de existir él podría explicarle su problema con las drogas y pedirle perdón, lo cual le permitiría aliviar su padecimiento.

         Si bien estas intervenciones generaban cierta mejoría momentánea en el estado del paciente subsistía una dificultad que creo común en estos casos: esta construcción simbólico-imaginaria que lo tranquilizaba parecía sostenerse mucho en presencia en el tratamiento y no parecía que el paciente pudiera apropiarse de la misma.

Notas