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A 10 años de la Ley: avances, desafíos y resistencias

01/07/2020- Por Luis César Sanfelippo - Realizar Consulta

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Se analizan algunos de los principios de la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones en Argentina y, sobre todo, se reflexiona sobre las resistencias que impiden su plena implementación a pesar de haber transcurrido una década desde su sanción. En particular, se abordan algunos aspectos vinculados a la internación en hospitales generales, punto crucial en las políticas de desmanicomialización.

 

 

                      

                                       Foto: Pedro Rincón (2014)*

 

 

I  El título de este breve texto intenta destacar un punto crucial en cualquier discusión actual sobre la Ley Nacional de Salud Mental y Adicciones (LNSMyA), que es el hecho de que la ley está por cumplir una década. ¿Una década no es tiempo suficiente para haber motorizado las transformaciones (de dispositivos, de prácticas, de saberes, de recursos) que plantea la ley?

 

  Si esas transformaciones sólo fueron llevadas a cabo muy parcialmente, sólo en algunos aspectos de los planteados por la ley y en algunos lugares geográficos e instituciones, pero no en todos, eso no se debe a una deficiencia de la ley y su decreto reglamentario (que, como es sabido, fue aprobada por unanimidad en el Congreso Nacional y es modelo para organismos internacionales como la OMS o la OPS) sino a diversas resistencias que es preciso señalar y analizar.

 

a) Resistencias de los Estados (Nacional, Provincial, Municipal) a invertir más presupuesto en salud mental o, incluso, a modificar el presupuesto existente para poder invertir en la creación de dispositivos comunitarios alternativos al modelo manicomial, que sigue ordenando el presupuesto de muchos distritos. Esto, obviamente, se vio acentuado en los cuatro años del gobierno de la alianza Cambiemos, caracterizados por el ajuste y la pérdida de derechos en el terreno de la salud.

 

b) Resistencias de los Estados a realizar capacitaciones a profesionales y usuarios, a producir y distribuir eficazmente información sobre los principios que rigen la LNSMyA y los derechos que defiende, a generar acuerdos para modificar nuestras instancias de formación de grado y posgrado de acorde a los lineamientos de la ley.

 

c) Resistencias de los Estados a pelear contra los lobbys que defienden el status quo actual (a pesar de las condiciones de hacinamiento, encierro y vulneración de derechos de muchos efectores) llevados adelante por grupos corporativos que pretenden no perder privilegios de poder (en las instituciones estatales monovalentes altamente jerarquizadas) o no perder ganancias (en el caso de los dueños de clínicas privadas o de las mal llamadas “comunidades terapéuticas”).

 

  Resistencias, en fin, a bajar directivas claras para promover desde arriba las transformaciones que la ley promueve.

Pero creo que las principales resistencias a la implementación plena de la LNSMyA son las resistencias de los profesionales y trabajadores de la salud mental (que muchas veces no nos reconocemos como tales).

 

  Es decir, las resistencias que se producen desde abajo, nuestras resistencias a los cambios propuestos, por los temores que nos genera transformar nuestros modos habituales de pensar y actuar, por el efecto determinante que tienen en nuestras prácticas los saberes en los que hemos sido formados. Resistencias que se producen porque hemos naturalizado un estado de situación y estamos dispuesto a defenderlo aun cuando sea generador de malestar no sólo para los usuarios sino para nosotros mismos.

 

 

II  Me gustaría detenerme en un punto crucial de la ley que me incumbe particularmente, porque parte de mi trabajo se desarrolla en ese ámbito. Me refiero a la determinación de que las internaciones se lleven adelante en hospitales generales.

 

  Quienes defienden las instituciones monovalentes, utilizan entre sus principales argumentos que los hospitales generales no están preparados para llevar adelante internaciones. En la repetición de esa afirmación, no sólo niegan experiencia concretas de internación en hospitales generales con muchos años de duración en nuestro país, sino que también reafirman el prejuicio que sigue ligando locura o adicción a peligrosidad y que intenta construir, para el loco o el consumidor, un lugar cerrado sobre sí mismo y distinto al que habita el resto de los ciudadanos, supuestamente cuerdos, supuestamente no adictos.

 

  En contraposición, me gustaría decir que el hospital general puede ser un lugar de alojamiento y tratamiento, porque en si mismo es un lugar donde conviven todos, sin segregarlos entre locos y cuerdos. Pero que puede ser un lugar de alojamiento y tratamiento si y solo si se constituye en un lugar de paso para quien lo necesite en algún momento, en su camino hacia su inserción plena en la comunidad.

 

  De todos modos, que los hospitales generales puedan ser el sitio indicado para las internaciones generales no implica que no sea necesario realizar una serie de transformaciones en ellos para llevarlas a cabo. Estas transformaciones son unos de nuestros desafíos cruciales:

 

a)-Es necesario transformar los hospitales creando salas o sitios específicos en las salas generales para las internaciones en salud mental. Es obvio que no se puede internar de cualquier forma y que se precisa establecer los cuidados necesarios para que el tratamiento sea posible y los derechos no sean vulnerados. Es tan cierto que quienes padecen una enfermedad orgánica precisan un sitio tranquilo para recuperarse, como que quien está internado por salud mental debe ser cuidado para no contagiarse una enfermedad infecciosa y debe estar en un sitio que sea apto para realizar actividades (no siempre el silencio es salud)

 

b) -Es necesario que no nos ocupemos sólo de quien está internado y de sus síntomas, sino de toda la situación que lo puso en riesgo y determinó la internación. Para ello, seguramente, precisaremos trabajar con la familia, con su entorno, con sus lazos y sus proyectos para que la situación que generó su internación se convierta en un medio social capaz de alojarlo.

 

c) -Es necesario concebir que nuestro trabajo de internación no se reduce al paciente internado. Necesitamos trabajar con los otros pacientes, con los enfermeros, con los médicos, con toda la comunidad hospitalaria para superar temores, prejuicios y conflictos y para dar herramientas para abordar a quien tiene un padecimiento mental en este territorio que habitualmente lo expulsaba. Este trabajo no se reduce a informar, capacitar o educar; más bien exige el acompañamiento necesario y singular para cada caso en particular.

 

  Ahora bien, situar que se precisan transformaciones para que en el hospital general puedan llevarse a cabo internaciones por salud mental no significa que estas prácticas sean nuevas. Más bien, en nuestro país, los abordajes del padecimiento mental grave en hospitales generales tienen más de 80 años de antigüedad.

 

  En 1938, se creó en el hospital Rivadavia el primer Servicio de Neurología y Psicopatología de un hospital general. Su director, Juan Obarrio, obviamente era un médico psiquiatra. Pocos años después, Gonzalo Bosch retomó esta propuesta en la segunda reunión anual de la Asociación Médica Argentina ocurrida en 1943 (Visacovsky, 2001).

 

  Como es sabido, Bosch era una de las figuras más destacadas y prestigiosas de la psiquiatría y la higiene mental argentinas y ocupó el cargo de director del Hospicio de las Mercedes (actual hospital Borda) entre 1931 y 1947. En dicha reunión, Bosch señalaba la necesidad de contar con una buena dotación de camas para internación psiquiátrica en los hospitales comunes, debido al mal estado de los asilos y las colonias psiquiátricas que albergaban miles de internos hacinados (Bosch 1943).

 

  Desde otro lugar epistémico y político, el ministro de Salud Pública del presidente Perón, el neurocirujano Ramón Carrillo realizó una propuesta similar (1906-1956). Dentro de un programa general en el que la salud pública ocupaba el rol principal, Carrillo sostenía que la inclusión de anexos para enfermos mentales en los hospitales comunes resultaría, ante todo, más barato para el Estado, al tiempo que permitiría aumentar el número de camas de internación.

 

  Carrillo iba más lejos aún que las propuestas de la Higiene Mental encabezadas por Bosch, puesto que abogaba por la desaparición de los hospicios y asilos por considerarlos anacrónicos y equivalentes a “depósitos de enfermos y reducideros humanos” (Carrillo 1950; Visacovsky, 2001).

 

  Es cierto que estas posiciones no eran las predominantes en el medio psiquiátrico argentino durante la primera mitad del siglo pasado. Pero permiten vislumbrar que la idea de que el hospital general puede ser una alternativa al manicomio para el tratamiento de las psicosis y del padecimiento mental no es una idea nueva. Más bien, ya aparecía propuesta por algunas de las figuras más importantes de la psiquiatría, de la higiene mental y de la salud pública argentina.

 

  Esta tendencia a ponderar los beneficios del hospital general y público se vio profundizada a partir de las décadas del ‘50 y del ‘60. Aún antes del golpe de Estado que derrocó de la presidencia al general Perón, se crearon los servicios de Psicopatología de los hospitales Piñero y Rawson en Buenos Aires, y del hospital provincial de Rosario. Pero probablemente haya sido la experiencia del “Lanús” (es decir, del hospital fundado como “Eva Perón” y luego del golpe llamado “Araoz Alfaro”) la que permitió visibilizar y materializar mejor las posibilidades que el hospital público traía para el tratamiento de los padecimientos mentales.

 

  El servicio de Psicopatología y Neurología de ese hospital fue creado en octubre de 1956 y su dirección quedó a cargo de Mauricio Goldenberg, quien se había formado como psiquiatra en el hospicio de las Mercedes bajo la tutela de Gonzalo Bosch y teniendo como compañeros a Enrique Pichon-Rivière (quien fue además presidente de APA y uno de los principales impulsores de la extensión del psicoanálisis por fuera del consultorio privado) y a Eduardo Krapf (quien fue presidente de la Federación Mundial de Salud Mental y responsable de Salud Mental de la OMS).

 

  Goldenberg, Pichon-Rivière y Krapf, pero también Bleger, Ulloa, Pavlovsky, Marie Langer o Kesselman fueron destacados psiquiatras y psicoanalistas argentinos, y al mismo tiempo los principales impulsores de la recepción del movimiento de la salud mental en la Argentina, movimiento que no surgió en 2010 con la LNSMyA sino en los países sajones a fines de los ’40, a la luz de las consecuencias de la Segunda Guerra Mundial.

 

  Como puede apreciarse, a pesar de las ideas dominantes en ciertos conflictos actuales, las consignas de la salud mental (interdisciplina, abordaje de padecimientos mentales, aun cuando no sean codificados como enfermedad, críticas a los reduccionismos biológicos y multideterminación de los procesos de salud y enfermedad) no se plantearon contra la psiquiatría; más bien fueron muchos psiquiatras los principales impulsores de esta transformación, tanto en nuestro país como en el mundo entero.

 

  Al mismo tiempo, el discurso de la salud mental encontró en el psicoanálisis un soporte teórico para discutir el carácter hereditario de la herencia, para concebir y abordar malestares y psicopatologías propios de la vida cotidiana, para discutir las fronteras nítidas entre salud y enfermedad, para pensar los lazos identificatorios y la influencia de lo social en el individuo, para operar sobre grupos, familias e instituciones.

 

  Esta confluencia de una psiquiatría renovadora, el ideario de la salud mental y un psicoanálisis capaz de extenderse por fuera del consultorio individual encontró en un hospital general, el Lanús, la posibilidad de demostrar su eficacia clínica, su carácter inclusivo y respetuoso de los derechos humanos, y también su apertura a un diálogo y a una convivencia fructífera con la comunidad, territorio donde se proponían actividades de formación, de información y de intervención institucional. La tarea dejaba así de ser hospitalocéntrica; más bien, era el hospital el que se extendía al barrio y a la comunidad.

 

  Sin embargo, la tarea de convertir a un hospital general en un lugar habilitado para el tratamiento del padecimiento mental no es sencilla. Su dificultad no reside en una característica intrínseca del sufrimiento humano ni de la institución hospitalaria.

 

Como afirmaban el mismo Goldenberg y sus colegas en 1957, su innovación despertó serias resistencias, sobre todo por contar el servicio, además de un amplio consultorio externo con posibilidades para efectuar todos los tratamientos de la especialidad en forma ambulatoria, con sala de internación para ambos sexos en el piso de materias clínicas. Esta resistencia no sólo era de los pacientes y del personal subtécnico, sino también de la mayoría de los colegas del hospital. (Goldenberg, Pérez, Kizer, Sor y Ricón, 1957. p. 311)

        

  Los profesionales del “Lanús” describían de esta forma los muros más difíciles de derribar: los del prejuicio y la segregación de los que no quieren ver al loco habitando y circulando por los mismos espacios en el que habitan, circulan y se tratan los cuerdos.

 

  Durante los años ‘60 y el primer lustro de los ‘70 estas experiencias se expandieron y replicaron en distintos lugares del país. Pero poco tiempo después, la última dictadura cívico militar las consideró peligrosas y subversivas, las persiguió, las desarmó hasta, en muchos casos, hacerlas desaparecer junto con las personas que las sostenían.

 

  La primavera democrática fue una ocasión para relanzarlas, pero los ‘90, con sus políticas neoliberales, su ideología individualista y su descrédito de lo público, volvieron a quitarle fuerza al movimiento de la salud mental. Luego, la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental fue un hito importante para la recuperación de esa tradición que parecía condenada al olvido.

 

 

III  Después de este breve pasaje por la historia de las experiencias de trabajo en salud mental en los hospitales generales, quisiera trasladarme al ámbito más acotado del Hospital Álvarez donde trabajo, cuyo servicio de salud mental cuenta con guardias interdisciplinarias de salud mental, consultorios externos de adultos y de NNyA, con dos hospitales de día para pacientes con diagnóstico de psicosis y uno para consumos problemáticos, y con una sala de internación con 40 años de antigüedad.

 

  Me detengo en este último dispositivo. Durante el retorno a la democracia, la sala se pobló de jóvenes profesionales, recién ingresados al sistema público, y se nutrió fuertemente de un discurso psicoanalítico y de prácticas grupales inspiradas en la salud mental. Pero, durante los 90, las actividades tendieron a reducirse al tratamiento psiquiátrico y la psicoterapia individual, y el circuito de toma de decisiones solía converger en la figura de un jefe de sala que estuvo en su cargo por más de 20 años.

 

  Hacia el año 2013, la reglamentación de la LNSM y el ingreso de nuevos profesionales, dieron comienzo a una serie de transformaciones que acercaron el funcionamiento de la sala a los principios del movimiento de salud mental y de la Ley Nacional. Quizás podamos resumir ese proceso de cambio a partir de tres ejes: una redistribución del poder, una interrogación de los saberes y una diversificación de las prácticas.

 

Respecto del poder, los cambios supusieron:

 

1. pasar de una jefatura personalista centrada en un médico psiquiatra a una conducción colegiada a interdisciplinaria.

 

2. modificar la dinámica de las “revistas de sala”, que dejaron de ser una síntesis de síntomas y dosis de medicación preparada para ser contada al jefe, para convertirse en un lugar de encuentro y de debate que permite pensar la situación que motivó la internación y las múltiples estrategias que se llevan adelante en el tratamiento.

 

3. armar equipos tratantes interdisciplinarios: con psiquiatras y psicólogos en formación y de planta, trabajadores sociales, musicoterapeutas, terapistas ocupacionales e, incluso, abogados de la unidad de letrados.

 

4. respetar los derechos de los pacientes por sobre el orden demandado por la institución.

 

5. multiplicar los espacios de coordinación y los funcionamientos asambleísticos por sobre los procesos jerárquicos de toma de decisiones.

 

Respecto del saber, los cambios supusieron:

 

1. abandonar posiciones dogmáticas y cuestionar los saberes disciplinares en los que fuimos formados.

 

2. incluir el discurso semiológico y nosográfico (otrora dominante para abordar el caso) en un marco más amplio de determinantes complejos de la situación que derivó en la internación.

 

3. Descentrar la mirada del paciente y su problema para poder ver tanto el contexto sociofamiliar como el accionar y la implicación del equipo profesional.

 

4. Respetar la diversidad y la especificidad de los saberes pero, al mismo tiempo, consensuar una estrategia general de tratamiento que apunte no sólo a reintegrar al paciente a la comunidad, sino a intervenir sobre la situación que derivó en su internación (evitando la puerta giratoria) y a posibilitar alojarlo en una escena, en un proyecto, en un lazo que pueda habitar de forma más permanente.

 

Respecto de las prácticas, los cambios supusieron:

 

1. abandonar los encuadres rígidos, los lugares de atención tradicionales y las imágenes estereotipadas con las forjamos nuestras identidades de profesionales.

 

2. multiplicar e integrar al trabajo cotidiano las actividades grupales, tanto en la tarea asistencial como en los espacios de formación y coordinación.

 

3. hacer de las guardias un lugar con actividades y acompañamiento, y no uno de silencio.

 

4. favorecer la incorporación de profesionales de formación y multiplicar los espacios de acompañamiento, supervisión y coordinación de sus tareas, lo que condujo a la posibilidad de sostener prácticas asistenciales de familia, grupales, artísticas, de inserción barrial y comunitaria.

 

5. tender lazos y puentes con otros dispositivos terapéuticos y sociales, dentro y fuera del hospital.

 

 

IV  Con estas transformaciones, la internación se volvió más hospitalaria para pacientes y profesionales. Se redujo el malestar aun cuando se multiplicaron los debates y los conflictos. Ampliamos el marco de atención y nuestra capacidad de alojamiento: no solo descompensaciones psicóticas sino también actuaciones, consumos problemáticos, y casos de difícil clasificación nosográfica, pero de fácil expulsión sistemática de otros dispositivos e instituciones.

 

  Estos cambios permitieron que el trabajo de internación se adecúe a las exigencias y los principios de la ley. Si lo hicimos, no fue porque fuimos legalistas, sino porque la ley nos dio la ocasión de repensar nuestras formaciones, nuestras prácticas y nuestro prejuicio. Así, nos encontramos introduciendo cambios que respondían a problemas coyunturales, pero que nos permitieron recuperar una tradición que no estuvo presente en nuestra formación.

 

  Es decir, nos volvimos, al mismo tiempo, tan innovadores y transformadores de nuestras prácticas presentes y futuras como deudores de una tradición que sigue vigente. Y de esa manera, creemos estar haciendo una sala más abierta y hospitalaria, no sólo para quienes les toca internarse sino también para los residentes y concurrentes que desde hace un tiempo se inscriben en un gran número para rotar por nuestra sala.

 

 

Imagen*: tomada de https://ladiaria.com.uy/articulo/2014/10/esa-costumbre-de-encerrar/

Frente a la facultad de Psicología el viernes, previo al inicio de la tercera marcha Por Salud Mental, Desmanicomialización y Vida Digna, desde la Universidad de la República hasta la Intendencia de Montevideo. Octubre de 2014.

 

 

Bibliografía

 

- Bosch, G. (1943). “Asistencia de alienados”. Revista de la Asociación Médica Argentina, LVII, enero-febrero, pp. 25-34.

- Carrillo, R. (1950). Clasificación sanitaria de los enfermos mentales. Relaciones entre Código Civil y Sanitario. Buenos Aires, Ministerio de Salud Pública.

- Goldenberg, M., Pérez, L., Kizer, M., Sor, D. y Ricón, L. (1957). Proyecto de Psicoterapia de Grupo en un hospital general. Actas del Primer Congreso Latinoamericano de Psicoterapia de Grupo. Buenos Aires, 24 al 28 de septimebre de 1957. p. 310-320.

- Visacovsky, S. (2001). El Lanús. Memoria, política y psicoanálisis en la Argentina (1956-1992). Buenos Aires: Infomed.

 


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