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Introducción

  Son conocidos los efectos y la ideología subyacente al establecimiento y aplicación de nomenclaturas y clasificaciones en el ámbito de las problemáticas humanas agrupadas bajo el título de salud mental. Ahora bien, cuando se trata de la niñez y de la adolescencia, etapas por demás vulnerables, se hacen mucho más patentes la estigmatización social, el maltrato institucional y las consecuencias que mortifican y malogran la vida de muchas personas.

Síntoma o Signo

  El rendimiento escolar en niños y adolescentes es un síntoma que, cual brújula, señala una problemática subjetiva. Es un punto de partida que, frecuentemente, es considerado como un signo y como un punto de llegada, tanto por la psiquiatría como por la medicina en general y la psicopedagogía. Un signo no remite más que a sí mismo ubicándose en una zona de lo real que, por la misma esencia del signo, se fija a un campo sin salida.

  El síntoma, en cambio, viene de lo real pero adquiere un deslizamiento metonímico por el cual siempre remite a otra cosa, a una palabra. El sentido del síntoma es gozar y con ello resiste a la dialectización discursiva hasta que un psicoanálisis facilita su inclusión simbólica en el discurso.

  En oposición a la pujanza de los avances tecnológicos en la era cibernética, algunas cuestiones parecen no cambiar. La psicoanalista Isabel Luzuriaga decía ya en los años ‘70 que, respecto de los niños que no aprenden, es pavoroso ver como, por ignorancia, muchos de ellos “son dejados de lado como incurables, entregados a un destino lleno de sufrimiento moral, tanto para ellos como para sus familiares.

  Un gran porcentaje de niños diagnosticados por los maestros como débiles mentales, padecen de formas muy tempranas de esquizofrenia, o sin llegar tan lejos, constituyen tipos de personalidad llamados autistas o simplemente neuróticos para los cuales existen tratamientos…” (“Propósito y advertencia al lector”, en La inteligencia contra sí misma. El niño que no aprende. Isabel Luzuriaga. Editorial Psique, Buenos Aires, 3ª edición, 1976)

  Por nuestra parte agregamos que en semejantes acciones es frecuente el efecto de confinamiento de los niños que no aprenden a un tipo especial de exclusión que denomino “los encerrados afuera”.

Algunos datos clínicos de referencia

  Fue al recibir la consulta de un joven de 16 años cuando estuve frente a un caso inquietante y estremecedor, en el que convergen experiencias familiares traumáticas arrasadoras, tales como los efectos de catástrofes climáticas, junto a otras no tan espectaculares, pero no por eso menos asoladoras, como el desamparo frente al maltrato escolar (“bullying”= actuación de matón sobre una víctima) prolongado en el tiempo, a lo cual se suman otros dos factores: fallas simbólicas en la estructura familiar y la cruel sentencia de un certificado de discapacidad mental. Estos cuatro vectores confluyeron en el anudamiento constitutivo de una estructura subjetiva compleja.

  Un certificado de discapacidad mental es siempre cruel por sus execrables implicancias en los diversos niveles que rodean a un sujeto en sociedad. Empero, en el caso citado, dicho certificado es doblemente atroz, ya que el mismo no se corresponde con la problemática del joven -quien padece una neurosis grave y no tiene ninguna discapacidad mental ni cognitiva ni intelectual- y, además, fue obtenido tras un obsceno intercambio, “para que me den una maestra integradora gratis”, según una expresión de la madre.

  No me centraré en el caso clínico sino en el dispositivo que condena a infinidad de personas en el mundo. La violencia y la ignorancia institucionales se intersectan, a menudo, con los efectos de la falta de recursos simbólicos, los cuales conforman la matriz de la subjetividad.

  Tras una historia de informes escolares, informes psicopedagógicos y un informe psiquiátrico sobre “Evaluación de discapacidad mental”, en formulario oficial que arriba a los resultados de “Retraso mental” (según CIE 10= F70), “Retraso mental leve” (según DSM IV= F70.9 -317-) y al diagnóstico de “Trastorno adaptativo”, se llega a lo que irónicamente denomino el broche de oro: un “Certificado de discapacidad / Ley 22431 (Sistema de protección integral de las personas discapacitadas)”, expedido por Ministerio de Salud y firmado por la junta médica de un hospital general de agudos, entidad pública, y por el director del mismo.

  Vale recordar por segunda vez que el joven no padece discapacidad mental alguna. El trastorno que llaman “adaptativo” se debe, en este caso, a cuestiones culturales y de idioma; también a una problemática subjetiva complicada, que altera su capacidad para aprender en el nivel de la media de los estudiantes. Se trata de un joven con una inteligencia superior pero con dificultades emocionales que interfieren en los procesos de aprendizaje y de socialización.

El Interrogante Necesario

  Desde una posición doblemente ética -la ética del deseo y la de la filosofía de la moral también- una pregunta clama por su formulación: ¿Dónde se inscribe el sufrimiento psíquico, que siempre es singular, en el estrecho campo del DSM?

El DSM y sus implicancias

  La OMS da un nombre genérico a este manual que “clasifica” enfermedades mentales: DSM significa Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual diagnóstico y estadístico de los desórdenes mentales). En su ceñido ámbito no hay lugar para el padecimiento singular.

  Las categorías que presenta este manual no remiten a nombres -el nombre funda a un sujeto, la nominación funda una estructura- sino que abarcan agregados, en el sentido matemático, o simplemente constituyen impasibles conglomerados. No sólo queda perdida la significación del padecimiento en y para ese sujeto sino que también, bajo el paño de la universalidad, queda perdido el sujeto mismo en tanto posición deseante, fantasmática e inscripta en el discurso del Otro, el inconsciente de cada quien.

  La “estadística” borra las diferencias y, por ende, se constituye en la vía directa para la estigmatización de personas y problemáticas. Lo estadístico se enlaza por correlación unívoca y fija con tratamientos conductuales y cognitivos que nada comparten con la admisión de la hipótesis del inconsciente.

  Estadística y tratamientos conductuales conforman un binomio en el cual dos polos se encajan simétricamente y donde el axioma psicoanalítico de la imposibilidad de lo complementario no tiene lugar alguno. Este binomio forcluye, rechaza, destierra al sujeto. Es, además, el paralelo de otro binomio más cruel aún: cuadro psicopatológico y medicación, una correspondencia cristalizada.

  El DSM despliega secciones, categorías y descripciones fenomenológicas fríamente ordenadas bajo la égida de una semiótica y apela a una decodificación que pone en evidencia las características del binarismo. La semiótica es cuestionable en este aspecto ya que en la perspectiva del DSM un malestar es codificado como signo, se signa. Este signo representa algo -un padecimiento- para alguien.

  Pero ese alguien no es el sufriente sino el médico psiquiatra y los dispositivos médico-legales. El sujeto queda “suspendido” – suprimido y colgado, en el aire-. Esta anulación subjetiva revela la brecha insalvable que hay entre la verdad de la ciencia y la verdad del síntoma. La verdad del síntoma es disimétrica respecto de lo que la medicina trata.

  Si bien el DSM II aceptaba el enfoque psicoanalítico, bajo los términos de “psicodinámica”, en 1980 el DSM III suprimió toda referencia al Psicoanálisis buscando una “neutralidad” que encontró en los contraídos límites del método fenomenológico. Se aniquiló la noción de causalidad psíquica.

Un dato para el horror: TDAH

  En relación al “Trastorno de déficit de atención con hiperactividad”, un dato nos horroriza: hay diferencias llamativas en Psiquiatría infantil entre los países que se atienen al DSM y los que adhieren a otro punto de vista. Según datos del año 2016, los niños medicados con ritalina (que además de disminuir las conductas impulsivas, bloquea la creatividad, ¡atroz efecto!):

  En Canadá representan el 8% (3 millones de niños) de la población total;

En Estados Unidos representan el 2% (7 millones de niños) de la población total.

Mientras que: en Francia representan el 0,02% (20000 niños) de la población total;

Y en Reino Unido de Gran Bretaña representan el 0,08% (50000 niños) de la población total.

  Son precisamente EE.UU. y Canadá los países donde los “trastornos mentales” son la principal causa de discapacidad en personas entre 15 y 44 años.

  Lo que el DSM denomina TDAH es un cuadro de ansiedad generalizada como síntoma de una problemática singular de cada niño y es abordado con éxito por el Psicoanálisis. Contamos con los extraordinarios aportes de Arminda Aberastury, Francoise Dolto, Maud Mannoni, Melanie Klein, Donald Winnicott y, por supuesto, las obras de S. Freud y J. Lacan.

  Por otra parte, la noción de “adaptación” es justamente la que marcó un punto de inflexión decisivo en la teoría psicoanalítica lacaniana respecto de sus diferencias con los psicoanalistas del yo. En torno a la polémica de la segunda tópica freudiana, Lacan sostuvo desde el principio que no es que el hombre se adapta a la realidad sino que adapta la realidad a sí mismo. Captamos con claridad que la idea de lo fantasmático ya ocupaba en gérmen el primer plano.

  Este concepto gravita en el “grado de adaptación” al que se hace referencia en diversos ámbitos. Es el sujeto -incluidos sus lugares de desconocimiento- el que adapta la realidad a su molde o estructura fantasmática. Dicho más contundentemente: la realidad es fantasmática. Por lo tanto, la adaptación no es ningún parámetro aplicable a la salud mental. Incluso, el “juicio de realidad” como ítem que se exige en determinados informes evaluativos es una función cognitiva que también hunde sus raíces en las determinaciones inconscientes y fantasmáticas.

La palabra amordazada

  El campo de la Psiquiatría, al que no desdeñamos sino que intentamos centrarlo en su propio eje, deja caer la palabra y se ha convertido en la sede de departamentos de interrogatorio detectivesco en el que no hay espacio para la palabra verdadera. “No, no, Ud. no me cuente, yo le pregunto” interrumpía un psiquiatra que se auto-denominaba psicoanalista a una mujer que lo consultaba por primera vez. El discurso psiquiátrico priva al sujeto de su propia palabra, a la vez que la medicación prescripta hace callar al síntoma.

  Con la proliferación de nuevas clasificaciones de “patologías” y “trastornos” a medida que avanza el tiempo -y de esto es testimonio el DSM V- crece la peligrosidad de diagnósticos y tratamientos. En el citado manual los llamados “trastornos” ascienden a 400 aproximadamente. Con ese término se resuelven los problemas planteados por la necesidad de responder a requisitos institucionales que solicitan el diagnóstico de los casos que abordan. Es prácticamente una palabra comodín.

  Muchos dignos profesionales se ven exigidos y presionados en la utilización de criterios de nomenclaturas como el DSM o el CIE (Clasificación internacional de enfermedades), desde el ámbito clínico institucional hasta el área jurídica; desde el gabinete de una escuela hasta el organismo que otorga la renovación de licencias de conducir vehículos.

  Trastorno implica desviación respecto de la norma, lo que se aparta de un determinado parámetro, al cual la misma cualidad inherente a la subjetividad demuestra como arbitrario. Así también, con cada nueva categoría y tratamiento el sujeto se aleja más y más de su problemática y de su curación.

  Los pacientes pasan a engrosar las filas de los “incurables”. Esa pululación de “trastornos” revela dos orientaciones simultáneamente opuestas: un intento de borramiento de la singularidad subjetiva y con ello del Psicoanálisis y el acrecentamiento de las ganancias de los laboratorios farmacéuticos. Se constituyen dos efectos proporcionalmente inversos.

  En la actualidad multitudes en diversas sociedades “calman” sus angustias, ansiedades, miedos, con una píldora, con la ilusoria pretensión de curación y de sustitución de la palabra. Una vez más queda demostrada la insistencia compulsiva y repetitiva de la acción de la pulsión de muerte en su vertiente auto-destructiva. En ciertas ocasiones, nada infrecuentes, la medicación psiquiátrica constituye un envenenamiento dosificado (especialmente en el caso de niños medicados), que acalla, anestesia, aplasta síntomas y mata palabras.

El pacto silencioso

  Hay en la industria de la salud mental un pacto comercial implícito y silencioso entre, por un lado, la invención de nombres nuevos para patologías tan antiguas como la civilización y, por otro lado, el diseño del medicamento adecuado para ese cuadro específico.

  Se diagnostica “panic attack” a una crisis de angustia, ya descripta por Freud en 1894, y se la considera una enfermedad propiamente dicha- ¡craso error! Se han popularizado términos y siglas como TAG (trastorno de ansiedad generalizada), TEPT (trastorno de estrés post-traumático), depresión, TEA (trastorno del espectro autista), bipolaridad (la conocida psicosis maníaco-depresiva), TOC (trastorno obsesivo compulsivo) -nombre posmoderno para designar a la neurosis obsesiva, magistralmente investigada, descripta y elaborada teóricamente por Freud apenas iniciado el siglo XX, entre 1904 y 1909- y otros, sólo para vender medicamentos a pacientes eternamente circulantes.

  Entre diagnósticos y medicamentos se escurre el padecimiento de millones de niños y adultos. Diagnósticos y productos farmacéuticos son los protagonistas; medios transformados en fines. Mientras tanto tras un telón de fondo lejano y opacado aguarda el sujeto y su sufrimiento.

  Existe, incluso, una categoría del DSM V llamada “síndromes de riesgo”, entre ellos el “síndrome de riesgo psicótico”, que indica la prescripción de psicotrópicos a adolescentes “atípicos”, como prevención; es decir que ante la duda, por anticipado, sin soportar los vaivenes subjetivos de lo real en el sujeto y con el mágico pensamiento que afirma una garantía de certeza, se medica al paciente, incurriendo en lo que se denomina medicalización (promoción de enfermedades y requerimientos médicos innecesarios).

  La medicalización va de la mano y cae estrepitosamente en la iatrogenia, efecto adverso producido involuntariamente por la aplicación de un tratamiento médico o por la residencia en un entorno hospitalario. La predictibilidad del DSM V configura una anticipación terapéutica que condena al sujeto a una estigmatización de por vida.

  Si hubiera varios modos de describir el horror del hombre contra el hombre y contra la vida, la acción anticipada de medicación sería uno de esos modos.

  Hay una cadena de intereses políticos, económicos, de prestigio social y académico en la que subyacen ideología y poder planteados en el par categoría del DSM/medicación correspondiente. Si así no fuera, ¿cómo se explica que sean los laboratorios los que organizan cursos de posgrado para psiquiatras?

Un horizonte incierto

  Pareciera ésta una visión apocalíptica. Nadie sabe qué pasará en el futuro. Sólo me viene al recuerdo una fuerte idea de Lacan cuando deja deslizar tangencialmente la afirmación de que no tengamos dudas de que entre el Psicoanálisis y la Religión, triunfará esta última.

  La creencia en el poder de la medicación psiquiátrica, en las categorías del DSM y en la medicina tiene los componentes de la fe religiosa. La constante y exigida referencia a las clases del DSM en la enseñanza de grado, posgrado, diagnóstico y tratamiento hace de este modelo hegemónico una forma de adoctrinamiento de características religiosas.

  En la conferencia de prensa del 29 de Octubre de 1974 en Roma, Lacan enuncia -esta vez más directamente-: “El Psicoanálisis no triunfará sobre la religión, justamente porque la religión es inagotable. El Psicoanálisis no triunfará, sobrevivirá o no.” (El triunfo de la religión, J. Lacan, p.78). En esa misma disertación Lacan anticipaba la auto-destrucción de la humanidad, bajo el título “La angustia de los científicos”.

  Al modo freudiano de un definido escepticismo propio de “El malestar en la cultura” acerca del fin del mal, Lacan expresa: “… la animalidad no descansa… Sería el signo de que el hombre es capaz de cualquier cosa.” (op. cit., p.74/5) Recordemos la sentencia freudiana sobre la innata inclinación del hombre hacia el mal, la destrucción y la crueldad. O su afirmación expresada en “El porqué de la guerra” sobre los inútiles esfuerzos para eliminar las tendencias agresivas del hombre.

Conclusión

  La apuesta que deja entrever el texto lacaniano Psicoanálisis y Medicina queda plasmada en la esperanza de que, si bien quedó perdida para siempre la función sagrada del médico, el descubrimiento freudiano del inconsciente siga vigente. Este anhelo que es a la vez envite parece constituir un “consejo”, semejante al del texto freudiano Consejos al médico y la invitación deseosa de que los psicoanalistas mantengamos viva la llama ardiente del Psicoanálisis.

  El contrasentido entre el sujeto de la ciencia y el sujeto del Psicoanálisis queda salvado cuando se impone el límite de la responsabilidad subjetiva y eso sólo es posible cuando se da un lugar a la respuesta de cada quien como sujeto deseante.

Bibliografía consultada

Basaglia, Franco: La institución de la violencia

Foucault, Michel: “El discurso del poder”. Diálogo con intelectuales en la Revista Ornicar, 1977.

Freud, Sigmund: “Lecciones introductorias al Psicoanálisis”. Parte III: “Teoría general de las neurosis” (1916/17). Lección XVI: “Psicoanálisis y Psiquiatría”

Lacan, Jacques: Intervenciones y Textos 1. “Psicoanálisis y Medicina” (1966)

Escritos 2. “La ciencia y la verdad”

El triunfo de la religión

Luzuriaga, Isabel: La inteligencia contra sí misma. El niño que no aprende (1976)

Autores no mencionados: Para terminar con la camisa de fuerza del DSM. Apunte de circulación interna de la Ex Escuela de Psicoanálisis Lacaniano (EPLa)