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A propósito de recidivas y metástasis tumorales (primera parte)

13/07/2006- Por José Schavelzon - Realizar Consulta

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Recientes investigaciones parecen demostrar que el fenómeno de la formación de los émbolos celulares, la adquisición de la capacidad para desprenderse del tumor, atravesar diferentes membranas, emigrar por la corriente sanguínea o linfática y su poder de colonizar está relacionado, o inducido por la presencia de un grupo de neurotransmisores, en particular norepinefrina, adrenalina y dopamina y muy probablemente la infiltración leucocitaria.
Esto coloca el tema de la diseminación o recidiva tumoral como proceso biológico relacionado o dependiente de situaciones de estrés u otras circunstancias psíquicas, y por consiguiente previsibles o tratables.
Resulta evidente para nosotros, que estas "complicaciones, recidivas y metástasis", consideradas en el campo psíquico son la expresión de la "compulsión de repetición"

El que habla mal o critica a los

psicoterapeutas, demuestra que tiene

una idea muy elevada y elogiosa de

lo que deberían ser.

                                          Colette Soler*

 

  Se actualiza el tema de las metástasis y recidivas del cáncer y los aspectos del “¿Cómo?” y del “¿Por qué?”, a la luz de investigaciones científicas y de conceptos psicoanalíticos.

  Se sugiere que una mejor comprensión, una futura quimioterapia más inocua y una psicoterapia adecuada podrán ayudar a disminuir estas graves complicaciones.                                                  

Las metástasis y recidivas ocurren en el 60/70 % de los pacientes con cáncer y son  responsables de más del 90% de una mala evolución.

  La mayoría de las muertes por cáncer están relacionadas, directa o indirectamente con recidivas o metástasis. Por eso intentar comprender y conocer este aspecto de la clínica oncológica está justificado. Si a esto podemos agregar hallazgos clínicos, determinaciones bioquímicas y experimentales de actualidad y concepciones psicopatológicas y psicoanalíticas, ya vale la pena este escrito. Y si además, a partir de estos hechos nos permitimos incursionar sobre las posibilidades de una profilaxis de la diseminación tumoral o recidiva local por medio de técnicas psicoterápicas, ya el autor se considera gratificado.

  En la revisión bibliográfíca, llama la atención la relativa escasez de estudios referentes a un tema tan trascendente, aún cuando en cancerología se publican mas de 100 títulos diarios en el ámbito mundial.

 

Algunos antecedentes de tentativas profilácticas:

  En el deseo de hacer profilaxis de la diseminación tumoral o aún tratar esta complicación en localizaciones tempranas y/o sin evidencias clínicas, se ha propuesto la administración de drogas antitumorales en diferentes modos. Los resultados son difíciles de evaluar, ya que no es posible la contraprueba en el ámbito individual e ignoramos la dosis personal en la cual esas mismas drogas pueden actuar como carcinogenéticos aunque conocemos ese efecto. En los resultados globales, en valores estadísticos aceptables se han comprobado algunos cambios positivos significativos Gospodarowicz, (15), Mattioli R. (28)

  Un tema de la clínica psicológica en nuestros pacientes es el referido a los controles, análisis y exámenes clínicos, radiológicos y de laboratorio luego del tratamiento primario de su lesión. Su valor real y su significación para el paciente.

  Con frecuencia, el paciente cree comprender (¿O desea? ¿O está mal informado?) que esos controles evitan la reaparición del tumor. Algo así como un reaseguro de salud. Obviamente esto no es verdad. También es frecuente el cuadro psicológico habitualmente depresivo, que se presenta al aproximarse la fecha de los controles y que puede ser muy serio. Se lo conoce como: “De la espada de Damocles”.

  No es menor el error de creer que al cumplirse el plazo de 5 años, hoy suele extenderse a l0, se encuentra a salvo de una complicación. En el caso del cáncer de mama, por ejemplo se suele suspender la medicación inhibidora de la acción estrogénica. Se distancian o interrumpen los controles y suele festejarse una presunta “curación”.

En ambos casos la realidad es que durante ese período las posibilidades estadísticas de  metástasis o recidivas han ido disminuyendo progresivamente. Esto se cumple con controles o no. Los así llamados “controles” sólo intentan diagnosticar tempranamente la reaparición de la enfermedad ya instalada. Esto permitiría mejorar el pronóstico en esta difícil circunstancia.

  En un comentario anterior (43) he planteado que los numerosos indicadores biológicos y exámenes de control solo son útiles para descubrir la recidiva o  metástasis ya instalada, contrapuesto a los indicadores psicológicos con la posibilidad de que estos “indicadores psicológicos” incluso puedan preceder a la complicación orgánica o estén sugiriendo el peligro o la inminencia de la complicación.

 

Los fundamentos orgánicos: el cómo ocurren las cosas

  En ciencias debe diferenciarse cuando lo expuesto intenta explicar cómo se producen los hechos de porqué se producen. En el primer caso se utilizan las llamadas ciencias duras o básicas, como la biología, la patología, la física, la química, la psiconeuroendocrino inmunología y otras.

Para el porqué se hace uso de la psicología, filosofía, sociología, antropología, literatura y otras. Se denominan: “ciencias del hombre” o ciencias blandas.

  Si consideramos que la aparición de una recidiva o metástasis ocurre en forma muy irregular y hasta podríamos decir por ahora imprevisible, siempre existió la inquietud referente a los factores que intervendrían en las diferentes etapas de esta desgraciada complicación.

  La American Cancer Soc. ha publicado en l979 un libro (39) referente a este tema donde se refiere que desde el comienzo de todo tumor y en forma permanente se desprenderían gran número de “émbolos celulares” y que solo unos pocos llegan a   colonizar y en órganos de preferencia. Se explicita allí (Pág.15) que favorecerían el émbolo celular los corticoides, la prolactina y los traumas locales y generales.

Estos conceptos y los hallazgos en la corriente sanguínea de células tumorales han llevado en su momento, a modificar las técnicas quirúrgicas (Se propuso ligar primero la vena eferente del órgano, cambiar el instrumental, lavar las manos del cirujano y equipo, aislar el campo, compresas húmedas, etc.). Esto se reorientó con nuevas investigaciones (Roberts S.S. y col., 38) que mostraron que esas células neoplásicas circulantes no tienen mayor significación (De 767 pacientes seguidos l0 años y con células neoplásicas circulantes, la sobrevida no fue diferente de los que no las presentaban... (38)

Poco se agregó, hasta épocas muy recientes a las lúcidas observaciones histopatológicas del patólogo Willis, en l953 (51)

En 1982, Levy S. y Col. (26) sostuvieron encontrar la presencia de mediadores neuro-químicos en la producción de metástasis que ha confirmado Stein M. C. y col., en 1976 al referir la acción de la mente en la conducta del aparato inmunológico (48).

 

  Recientes investigaciones parecen demostrar que el fenómeno de la formación de los émbolos celulares, la adquisición de la capacidad para desprenderse del tumor, atravesar diferentes membranas, emigrar por la corriente sanguínea o linfática y su poder de colonizar está relacionado, o inducido por la presencia de un grupo de neurotransmisores, en particular norepinefrina, adrenalina y dopamina y muy probablemente la infiltración leucocitaria.

Esto coloca el tema de la diseminación o recidiva tumoral como proceso biológico relacionado o dependiente de situaciones de estrés u otras circunstancias psíquicas, y por consiguiente previsibles o tratables también por psicoterapia adecuada, donde no habría daño orgánico ni reacciones y lesiones secundarias.

 

  En este tema se destacan, entre otros Entschladen, investigador de la Universidad de Witten, Alemania, quien nos dice (7): “La migración celular es una función muy importante. Así los fibroblastos emigran hacia una herida, las células endoteliales vasculares para revascularizar los tejidos regenerados. Los linfocitos en las respuestas inmunes y los neutrófilos y macrófagos en las respuestas inmunes no específicas”.

  “Un procedimiento inhibitorio de la emigración celular tumoral deberá ser altamente específico para evitar graves consecuencias de la inhibición en otras áreas”. (Procesos inflamatorios inespecíficos, procesos curativos de heridas, etc.). En otro momento Entschladen (9) se afirma en sus investigaciones que muestran que los factores psicosociales participan en la progresión del cáncer y la existencia de receptores-antagonistas que regulan la migración abre las posibilidades a una nueva quimio- prevención de las metástasis.

En una Reunión de la New York Academy of Sciences realizada en Suiza, 2004 (1) Cavallaro de la Universidad de Basilea, responsabiliza a la adhesibilidad celular como el modulador de la conducta metastásica.

  Hilakivi-Clarke L. y col. (18) destacan los factores psicosociales en el desarrollo y progresión del cáncer de mama. Drell T.L.IV (4), y LANG K, (25) colaboradores de Entschladen, en experiencias con células de tejido neoplásico de cáncer de mama muestran que son la meta-encefalina, dopamina, norepinefrina y otras las que tienen un efecto estimulante de la migración de las células malignas. En el mismo sentido se expresa Mazzur K. (29), refiriendo el efecto metastasiante de la norepinefrina en cáncer de colon. Este efecto es inhibido por B. bloqueantes.

  Ya en la Reunión de Consenso de 1991, en Bethesda, EEUU (37bis) se discutió el valor predictivo de “las proteínas del estrés”.

  Como vemos, serían los neuro-trasmisores presentes en circunstancias psico-sociales como el estrés y procesos psíquicos, como la ansiedad, angustia, depresión y otros los que se muestran responsables de la progresión y diseminación tumoral.

Un efecto similar en la progresión del cáncer, su diseminación y la angiogénesis parece tener la infiltración de leucocitos, como lo presentan LIN Ey y col. Del Einstein Cancer Center de N.Y. (27)

 

Los fundamentos psíquicos: el porqué de las cosas

  La asociación de interpretaciones psicoanalíticas en los procesos orgánicos tiene como antecedente al discípulo preferido de Freud, Sándor Ferenczi -l873/l933- (10) y que en l924, en un ensayo que Freud calificó como su obra más brillante y fecunda (11), considera la aplicación de la teoría psicoanalítica a la biología y a la vida orgánica en general. Dice Freud: “Es una contribución a la probable existencia de un ‘Bioanálisis’”.

  Las recidivas y/o metástasis tumorales son responsables directas o indirectas de complicaciones clínicas y de la muerte de la mayoría de los pacientes con cáncer.   Como promedio de las diferentes localizaciones ocurre en el 60/70% de los pacientes y es de difícil tratamiento. Ocurre aun en las resecciones quirúrgicas ampliamente “satisfactorias” o “radicales”, completadas con radiaciones y quimioterapia, por lo que nunca el cancerólogo puede asegurar “curación”.

 

  En el acceso a su problemática por el psicoterapeuta resulta evidente para nosotros, que estas “complicaciones, recidivas y metástasis”, consideradas en el campo psíquico son la expresión de la “compulsión de repetición”, elemento fundamental de la teoría psicoanalítica donde el individuo está forzado a repetir, por razones muy primitivas y en este aspecto nos extenderemos.

 

  También para Lacan (24) (Seminario l964) es “La novedad Freudiana” y dice: “En el inconsciente sólo hay posibilidad de repetir. Es un encuentro fallido con lo real” y también se refiere a la “repetición” en el Seminario 11 y lo incluye en los 4 fundamentos del psicoanálisis; junto con el inconsciente, la pulsión y la transferencia.

Nos propone el texto de “La carta robada”, cuento de Edgar Alan Poe (35) como ejemplo en la literatura.

  Kaufmann, (20) nos dice: “La repetición brinda placer, ya que lo nuevo opone resistencia”. Algo que nos aproxima a esta cuestión es la opinión de Freud que comenta: “¿... y qué difícil puede ser llegar a comprender dónde reside el placer de repetir algo que le puede costar la vida? Pero intenta una respuesta al continuar más adelante: “... porque la curación puede significarle una pérdida inconsciente de objeto”. Para considerar esta expresión se hace necesario aceptar la enfermedad como objetivo, lo que nos lleva a su vez a otro gran tema: ¿Se elige tener cáncer? (Schavelzon, 42,103)

  Colette Soler en: “La repetición en la experiencia analítica” (46) nos menciona: “... y en la repetición hay experiencias de displacer aceptadas o consentidas, condicionadas por expectativas inconscientes de un placer supuesto por venir. La pulsión de repetición se impone al objetivo del placer”.

En el mismo sentido se expresa Freud (11): (En “Mas allá del principio de placer: XVIII: 7) “Lo que es displacer conciente puede ser placer inconsciente o un displacer consentido ante la expectativa de un placer supuesto, por venir, ya que el automatismo de repetición se impone a ambos principios, placer y realidad. ¡Es demoníaco!”.

Y en “Lo ominoso” (F. XVII; 238) repite: “La pulsión de repetición confiere caracteres demoníacos a ciertos aspectos de la vida anímica”. Aspectos relacionado con el prejuicio “Del mal”, de “Lo maligno” de la imagen del cáncer.

 

  Cuando observamos las reacciones de muchos pacientes a su tratamiento oncológico, tanto en lo psíquico como en lo físico, lo que llamo “prejuicios” nos pueden llevar a pensar sólo en lo agresivo, tóxico de las drogas, o mal manejo del procedimiento terapéutico pero, también puede surgir el pensamiento subversivo de que está defendiendo su cáncer como “la obra de arte suprema pero inconsciente de su vida y con algún objetivo”. (¿?) ¿Se trataría del tratamiento recibido y expresado como “amenaza”?. Por supuesto que esto puede ser insólito e inaceptable para nuestra cultura, ya que el concepto, repito, pone a prueba los prejuicios. ¡Y sin embargo...!

  Al mirar a nuestro alrededor, podemos observar cómo la muerte puede ser un objetivo, incluso no tan inconsciente ni insensato. Surge aquí la presencia del suicidio; la búsqueda, la concreción o realización de la muerte por mano propia. En efecto, si le quitamos al suicidio el componente de violento o rápido, empezamos a ver cómo tantas personas adoptan conductas suicidas, con plena conciencia de ello... y lo siguen repitiendo hasta su logro.

  En otro momento, en mi obra Freud, un paciente con cancer (42), -Pág.103- ya nos preguntamos si el individuo “decide” enfermarse. ¿Por qué “elige tener cáncer”? Y algunas otras preguntas (y respuestas) perturbadoras.

  Volviendo al atrayente tema de la repetición, ya mencioné el importante lugar que le brinda Kaufmann.

Para Miguel de Unamuno (50) la repetición es un deshacerse hacia un eterno ayer, “Un eterno retorno”. “Un revivir lo ya pasado”.

K. Popper (36) en “La lógica de la investigación científica”, -Pág. 420- lo describe como: “Doctrina del primado de la repetición”.

Para Heidegger (17) es: “La réplica, la invitación del ‘dassein’ a su propio pasado”.

Hacia l843, Kierkegaard (22) escribe sobre “La repetición como una “categoría religiosa”. “La esfera religiosa, la única en que se verifica la posibilidad y realidad de la repetición auténtica”.

Sigue Kierkegaard con que “Lo que se repite, ha sido anteriormente, pues de lo contrario no podría repetirse. El hecho de que lo que se repite sea algo que fue, es lo que le confiere a la repetición su carácter de novedad”. “Si el hombre deja de elegir habrá perdido lo que es”.

En la reminiscencia platónica, que veremos, Platón se vuelca hacía el pasado. En Kierkegaard se vuelca hacía el futuro, quien concluye con la frase: “Lo que el ser era, se repite”.

Creo que podemos aceptar a este autor como un verdadero precedente del tema que nos ocupa. Su novela “La repetición” (22) de reciente publicación, con su personaje Constantino Constantius y su monólogo.

Claude Levy Strauss (49) en su obra: “El pensamiento salvaje” hace su estudio de ritos y rituales presentándolos como ejemplo de la repetición de la conducta en creencias y religiones Dice que: “La repetición en el rito es una técnica dirigida a lograr un control que las fuerzas racionales no pueden obtener” y que: “... los mitos se renuevan y cambian dinámicamente y eso les permite subsistir”.

  Como expresión de una línea Lacaniana, Colette Soler publica recientemente: “La repetición en la experiencia analítica” (46) Un excelente libro sobre el tema que nos ocupa. Citaré sólo algunos conceptos que creo oportunos. “¿Qué repite el paciente?: Todo lo que impregna su personalidad y emanado de las fuentes de lo reprimido. A saber: sus inhibiciones, sus actitudes patológicas, su carácter y sus síntomas. Todo ello lo vive como algo real y actual, sin saber que el pasado es en él una fuerza actuante.

“Repetir es como restaurar un estado anterior”.

“Esa fuerza es un tope, un obstáculo al cambio”.

“Algo que se resiste a cambiar y persiste”. “Lo indestructible del deseo inconsciente”.

“Es un pasado que asedia su presente y futuro”.

 

  En lo que a cancerología se refiere, es oportuno mencionar que también se observan diferentes respuestas psicológicas a la aparición de la lesión primaria que a la aparición de metástasis y recidivas. En nuestra experiencia e interpretación tienen diferente significación conciente e inconsciente.

  Y retornamos entonces a Freud (11) en quién este hecho psíquico representó una permanente preocupación ya citada en el “Proyecto de Psicología...” de 1895 y cuyo enorme valor reside además de su descripción, en que nos sugiere las posibilidades del tratamiento de esta “Pulsión de repetición”.                             

 BIBLIOGRAFÍA CITADA Y SUGERIDA:

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52.- ZANKER K.S.: To move or not to move, that is the question. Two different

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Nota del autor:

Algunas de las fichas bibliograficas de este trabajo fueron de muy difícil localización. Están a disposición del interesado. Además de los autores citados, cada uno de esos trabajos aporta su propia bibliografía, lo que permite el acceso a cerca de 1000 fichas.

Agradezco particularmente el valioso aporte de Daniela Zander, Alicia Rodríguez Victory y Julieta Galante de la biblioteca de Roche.


 


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