Introducción a la leyenda.

Cuenta la leyenda que en los oscuros lugares donde habita la locura pasan cosas enigmáticas. El mito no deja de acechar. Tras años de continua circulación por el hospital psiquiátrico —lugar donde trabajo—, sus particulares características, plasmadas en espacios habituales y compartidos, le otorgan una identidad y marcas propias que han llamado mi atención, y han suscitado varias preguntas con respecto al sentido de las mismas.

La institución transmite —tal como lo hacen los pacientes— más allá de las palabras, signos. Y éstos, aun en toda su ambigüedad, representarán algo para alguien[1]. La locura se pasea por los jardines, los corredores, las salas, y estos signos deben ser leídos y situados en el contexto adecuado. A veces nos pasan inadvertidos: acallados por la cotidianeidad, transitamos entre ellos ciegos y sordos.

He tratado de rescatar la mirada y la voz oculta de aquellos que los emiten, de aquellos que los reciben y les dan un significado. Esos signos están ahí para alguien que puede ser cualquiera: una mirada intransitiva, un pedido a nadie, un pedido a todos...

Cuando un paciente internado lo está durante años, cuando el hospital se convierte en su “hogar”: las pequeñas cosas que guarda a su alrededor, que coloca sobre su armario, que oculta; los objetos con que adorna sus paredes, su cama, su estilo bizarro; el lugar que elige para estar en la sala; si sale o no de la misma, hablan de las marcas que deja por donde transita.

Cristaliza en ellas un vínculo especial con sus espacios y objetos. Los espacios del hospital ofrecen formas de relaciones intersubjetivas distintas a las reglamentadas en el discurso del derecho o de la medicina. Estas formas particulares y subjetivas quedan plasmadas y ofrecidas en un nuevo discurso, el del espacio físico, proyección de su espació psíquico, de su ficción, de sus delirios. ¿Qué se enmarca, qué se elige? Una praxis de acción, utilizada por el hombre que intenta tratar lo real mediante lo simbólico, testimonio de lo que ha sido y de lo que es, y parte del reconocimiento otorgado por quienes valorizamos una existencia vivida “entre cuatro paredes”, plasmando momentos de esas vidas anónimas y sus espacios nominados.

De la ciudadela al hospital

El hospital psiquiátrico, como una ciudadela, representa una comunidad inserta en una sociedad, con pautas  particulares que la unen y la separan del resto, con un funcionamiento  y estructura específicos, pabellones sombríos y amurallados, metáfora de prejuicio entre lo bueno y lo malo, lo normal y lo anormal. Subsociedad que ha generado un límite de contención y dispersión propia desde donde parten los conceptos de exclusión, marginación, autoexclusión y automarginación. Opera allí un quiebre del tiempo donde la vida adquiere otras dimensiones temporales, el tiempo psíquico prevalece sobre el tiempo cronológico, se desarrolla a partir de otras circunstancias, se dilata, se pierde: la duración de los tratamientos parece ser infinita, la vida parece deslizarse eternamente. 

La ciudadela era una fortificación permanente en el interior de una plaza que servía para dominarla o de último refugio, de guarnición. Dos situaciones la caracterizan: organización interna independiente y propia derivada de funciones definidas y aislamiento de lo externo, de la sociedad, limitada por un muro. Umberto Eco habla de “medievalización” allí donde una serie de minorías rechazan la integración, se constituyen en un clan y cada clan se convierte en un centro propio. La ciudadela alberga a su guarnición de pacientes como si fuera su último refugio. Y a veces lo es.

Si el enfermo, evocando al Freud de Más allá del principio del placer (1920), establece con la institución una transferencia negativa, abandonará tarde o temprano el establecimiento sin haber conseguido alivio alguno, o habiendo empeorado, claramente como resistencia a la curación, no ya impulsando al enfermo a abandonar el establecimiento —por el contrario, lo retiene en él— sino manteniéndolo apartado de la vida real. Freud designa como las pulsiones de vida —también llamadas Eros— no sólo a las pulsiones sexuales, sino a las de autoconservación, contraponiéndolas a las de muerte. Nos interesa ver cómo hace jugar el paciente sus pulsiones de vida en un medio que a veces le resulta poco propicio o indiferente.

La infraestructura y los  espacios intersticiales

Los lugares institucionales que son comunes a todos son denominados por algunos autores como “espacios intersticiales”.[2] Son lugares de paso —patios, salas generales, corredores, cafetería, aulas, lugares de encuentro, jardines, salas de visita— y tienen un estatuto particular, y códigos propios. Se trata de espacios espontáneos en los que se regula la tensión que las actividades cotidianas y asistenciales suponen.

La ambigüedad del intersticio permite que funcione como vocero, es decir que se digan y transmitan informaciones sin demasiado riesgo, fuera de los espacios oficiales y con intermediarios. La palabra encuentra aquí un lugar donde ser ensayada, para ser retomada en los espacios oficiales y profesionales. Esto establece puentes, conforta narcisísticamente, evita el aislamiento, controla el temor. Nada tiene que ver con esos espacios terapéuticos comunes y compartidos denominados sesiones grupales, comunidad terapéutica, etc. Éstos son espacios —podríamos decir— no planificados ni preparados. Están ahí para ser usados.

En términos de tiempo, el intersticio es el tiempo que separa la duración del trabajo —considerada en términos jurídico-económicos— del tiempo laboral vivido subjetivamente. Puede ir de minutos a horas, dependiendo de la institución.

Lo que sucede en estos espacios puede, para los profesionales, ser muy útil en los tratamientos si se reanuda, integrándolo a la cadena asociativa, como actualización transferencial, y se retoma en el seno de la sesión; o bien puede quedar como un depósito, donde lo que se dice o hace en el intersticio queda reservado, depositado, inmovilizado según la angustia que movilice, adquiriendo un lugar de secreto o enquistamiento. Puede tener, por último, el estatuto de cripta, clivaje entre el tiempo de la sesión y el que no corresponde a ella,  sin posibilidades de reanudarse ni integrarse.

Que un paciente coma de la basura en los recipientes de residuos que se encuentran fuera de su sala, que arroje piedras a lo autos estacionados, que empuje o pegue en las oscuras escaleras, que se desnude o se exhiba en los pasillos, que robe, venda alcohol o pase su día en la cama, permite leer una presencia de las pulsiones de muerte que se contraponen a las de vida y tienden a la reducción completa de las tensiones, devolviendo al ser vivo al estado inorgánico. “Las pulsiones de muerte se dirigen primeramente hacia adentro y tienden a la autodestrucción, secundariamente se dirigirían hacia el exterior manifestándose en forma agresiva o destructiva”.[3] No implicará lo mismo que se reúna a cantar en los jardines con otros o acompañe a sacarse una radiografía a un compañero, que limpie su espacio.

Puede que no le importe a nadie. Puede que se considere ajeno a la dirección de una cura, pero elegir ignorar esos actos que se dan en estos espacios de todos sin integrarlos a la clínica, sin darles un sentido incluyéndolos en el discurso, simplemente porque no se dan dentro del consultorio, no es sin consecuencias en los tratamientos. Pues aquello que se da fuera del hospital, que provoca lo que Freud mencionaba en El malestar en cultura, ese “estado que resulta del antagonismo que existe entre las exigencias pulsionales y las restricciones impuestas por la cultura que demandan una  renuncia pulsional”,  invita a diluirse en ese medio.

Las instituciones se constituyen a partir de un ideal común, relegando el propio narcisismo en la búsqueda de un crecimiento a partir de una meta compartida. Se regula mediante una ley configurada por  reglas explícitas e implícitas acerca de los espacios y funciones que la componen y que promueven su funcionamiento."  Me he extendido tanto sobre el valor de la historia en el examen de una institución, porque tal como ocurre con un neurótico, de cuya historia el psicoanalista puede extraer el sentido de sus síntomas, en una institución el mismo método ayuda a desentrañar en parte el sentido de sus tendencias actuales”[4].

El ambiente debe incluir el respeto por la vida privada del paciente, es decir que la convivencia en una comunidad, en una sala general, debe ofrecer también la posibilidad de aislarse del grupo y tener privacidad. No se trata sólo de un aspecto humanitario, sino de una ética asistencial, que comprende la transferencia del paciente a la institución. La falta de intimidad cuando se realiza una entrevista puede afectar su desenvolvimiento notoriamente. Si bien el hospital en general no propicia esta condición, debe ser el deseo del profesional el que facilite ese lugar, aun cuando desde lo edilicio no se cuente con consultorios privados o los elementos suficientes. Se trata de favorecer la creación de espacios para compartir reuniones diarias, y la estimulación grupal que facilite la distribución de los tiempos de las actividades, evitando la deprivación sensorial, sin perder de vista lo individual y privado.

La monotonía sensorial o disminución de los estímulos ambientales menoscaba el contacto directo con el mundo externo y los impulsos del sujeto, afectando la actividad imaginativa. Esto fue estudiado en los accidentes aéreos y laborales, en los que aparece lo que se denomina “velo gris”, que tiende a favorecer los accidentes entre quienes se encuentran en un ambiente desprovisto de estimulaciones sensoriales.

Exceso de reposo, silencio, soledad y oscuridad son condiciones que se asocian al hospitalismo y al deterioro. En el ambiente psiquiátrico, la falta de decoración y estímulos estéticos es frecuente observarlas en salas de crónicos, suspendidas en el tiempo y el espacio, uniformes y monótonas, sin ninguna marca subjetiva que acompañe la existencia. El carácter conservador de la vida pulsional y la compulsión a la repetición son los motivos más manifiestos que llevaron a Freud a concebir la pulsión de muerte, que “trabaja muda dentro del ser vivo en la obra de su disolución”.[5]

El paciente psicótico tiene una característica particular por su estructura: no demanda. Por lo tanto, le dará lo mismo todo —eso es lo que deja ver-. Muchas veces, los profesionales terminan trabajando en una connivencia que va en ese sentido: con la silla sobre el escritorio, sin hacer limpiar los consultorios, dejando a los pacientes sentarse en el suelo, no bañarse, comer con las manos, etc.

La institución psiquiátrica está estructurada en función de un código o lengua, es también un lugar sintomal. Si el síntoma es una palabra retenida a liberar, caída, debe trabajarse en estos vectores, y quienes ejercemos allí nuestra práctica somos responsables por esa liberación pues “las instituciones tienden a adoptar la misma estructura de los problemas que tienen que enfrentar”[6]. Es el deseo del analista el que marca las diferencias, aun cuando se tiene la sensación de no estar trabajando en el sentido analítico, o por lo menos terapéuticamente, pero oficia sometido a ciertas leyes, establece y marca diferencias.

A veces nos encontramos con una patología dentro de otra. En el hospital, salas de tipo carcelario, letrinas en medio de las salas por donde se debe circular, paredes desnudas, iluminación deficiente, ausencia de actividades creativas, llevan al olvido y la desidia. La organización custodial de los espacios y los tiempos conspira contra cualquier posibilidad de cambio. La represión, el aislamiento, el oprobio, son resabios de una vieja morada que mostraba su concepto de la salud mental: el paciente crónico sin esperanza. El “custodialismo” aún tiene plena vigencia.

Vencer al ocio estimulando la actividad creadora de manera burocratizada, enviando a los pacientes a “que hagan” tal o cual actividad, sin pensarla para cada uno en particular, también contribuye al deterioro, ya que se trata sólo de un adiestramiento. Los programas ocupacionales deben ser una opción para el paciente.

Los urbanistas, arquitectos, deben participar en el diseño de los lugares destinados a estos pacientes según las actividades y necesidades a satisfacer. Una experiencia realizada hace unos años, en un convenio entre el Servicio de Docencia del Hospital Borda y la Facultad de Arquitectura, permitió ampliar una lectura de los espacios y señalizar el hospital, trabajo fructífero y exogámico que enriqueció una forma de circular por la institución, que poseía una “circulación de locos”, en la que nadie sabía dónde quedaba nada.

Cada conquista sobre las áreas arquitectónicas del siglo pasado, que remiten al régimen asilar, con sus ambientes sucios y lúgubres, será en pos del alivio y de la protección de la agresión, la humillación, la hostilidad y frustración de los enfermos, pues el cuidado de las condiciones ambientales debe apuntar al cuidado asistencial. De lo contrario, repetiremos el modelo familiar del que provienen, y es la asistente social quien habitualmente puede dar cuenta de esto cuando visita su domicilio.

Conclusión

Las nuevas demandas provenientes de instancias superiores, la carencia de recursos materiales y económicos, los nuevos síntomas que se presentan, imponen un desafío a la modalidad asistencial tradicional. La institución se ve obligada a responder sincrónicamente a los cambios que su época le demanda, de lo contrario tenderá a desaparecer. La función continente se ve vulnerada, presentando los síntomas típicos de su contexto social. Se exigen resultados rápidos y prontas restituciones, en una indiferenciación del tiempo cronológico y el tiempo psíquico necesario para resolver cualquier situación conflictiva, que desvirtúa el trabajo de elaboración e incrementa las resistencias. Se pide al terapeuta que compense el déficit institucional y el de los pacientes. Esta compensación no es sin sobrecarga y sin riesgo. Estas respuestas pueden aparecer en forma disociada, pero hemos de considerar que “si el desarrollo cultural presenta tan amplia semejanza con el desarrollo del individuo y trabaja con los mismos medios, ¿no se está justificado en diagnosticar que muchas culturas —o épocas culturales— y aun posiblemente la humanidad toda, han devenido neuróticas bajo el influjo de las aspiraciones culturales?”.[7]

En las situaciones de cura siempre hay un espacio y un tiempo. Como espacios de paso tienen una cara interna y otra externa —desde el punto de vista tópico— que pueden producir avatares varios. Hay en ellas una precipitación fantasmática propia del efecto de reacomodamiento recíproco de las representaciones de ausencia y presencia. Cuando se observa al paciente que uno atiende fuera del consultorio, por ejemplo en la sala de espera, en el hall de entrada, uno no puede evitar preguntarse: ¿dónde empieza y dónde termina una sesión que se realiza en el hábitat del paciente? Ambigüedad, desconcierto, encuentros azarosos e inesperados que pueden formar parte del material del análisis.

Tarde o temprano, el analista deberá tomar posición con respecto al lugar que le dará a estos espacios intersticiales, pues ésto no es separable del análisis de los procesos grupales de la institución. La institución psiquiátrica —dentro del juego de las instituciones— está estructurada en función de un código o lengua que opera como matriz, en el que se incluirá un paciente. Se establecen en su seno posibilidades de romper el solipsismo psicótico, el monólogo narcisista.

También la institución es un lugar sintomal con una estructura manifiesta —y una más oscura— de intercambios. Debe cumplir una eficacia simbólica a través del restablecimiento y fortalecimiento del lazo social, más allá de su facticidad (actividades, etc.), creando espacios de locución. El lenguaje como organizador de la subjetividad propicia que el síntoma, palabra retenida, sea liberado.

Mónica Fudin

Correspondencia a: fudingo@hotmail.com

Trabajo presentado en forma de póster en el XI Congreso de AAP, Buenos Aires, 26 de octubre de 2004, cuyos autores fueron Mónica Fudín (texto), Fiorella Fudín (diseñadora del póster) y Lucía Stancato (fotógrafa). Mónica Fudín es Psicoanalista, AME de la Escuela Freudiana de Buenos Aires, Jefa de la Sección de Clínica y Medios Audiovisuales del Departamento de Docencia e Investigación del Htal. “José T. Borda” y directora del Programa de Urgencias y Violencia Familiar de la Facultad de Medicina de la UBA..

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