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                                "The sailor" Óleo de Pablo Picasso (1938)

  Mi interés es, como indica el título, pensar un estado de situación, es decir, en qué está hoy la discusión en torno de la psicosis. En primer lugar, el concepto mismo se fue replanteando en lo que llevamos del siglo XXI. Por otro lado, hay cuestiones que tienen que ver con los modos de presentación, y por último está la cuestión del “tratamiento posible”, en el que hemos dado pasos importantes.

  En ese sentido, una de las cuestiones que ha sido relevante en los últimos veinte años es resituar el lugar del desencadenamiento que —por lo menos en los años de mi formación universitaria— tomaba toda la discusión sobre las psicosis.

  Si bien con Lacan podemos ubicar con cierta claridad que una cosa es la estructura y otra cosa es el desencadenamiento, había cierto solapamiento de las dos cuestiones, de la estructura y del punto de desencadenamiento, que quedaba casi como una fatalidad. Estamos lejos, hoy, de pensarlo de esa forma.

  El desencadenamiento pudimos ubicarlo como un accidente, como una contingencia que puede ocurrir o no, y que depende de distintas condiciones. Algunas nos remiten a la eficacia de los puntos de apoyo, de las soluciones que cada sujeto ha podido inventar, y otras tienen que ver con contingencias de la vida, que podrían darse o no de un determinado modo.

1- Resituar el desencadenamiento como accidente redefine nuestra idea sobre la estructura, como algo mucho más amplio. Y esto nos permite empezar a leer en la clínica casos o situaciones que antes no eran fácil leer, o no teníamos los elementos para leerlos.

  Pienso que eso, entre otros puntos, nos hace necesario revisitar un concepto central que nos propuso Lacan, que es el de “fenómeno elemental”. Si bien todo lo que Lacan desarrolla en el Seminario 3 nos lleva a la clínica del desencadenamiento, la definición que da es lógica: fenómeno elemental es aquél que verifica la estructura. Si pensamos la estructura con la amplitud que la estamos pensando, inevitablemente habría que ampliar nuestra manera de entender el fenómeno elemental.

  Lacan da dos coordenadas, ya en el Seminario 3, para situar el conjunto de los fenómenos elementales, que tienen que ver con lo que llama ahí “la iniciativa del Otro”, entiendo que porque todavía no tiene el concepto de goce del Otro. Si lo hubiera planteado unos años más tarde, ese concepto seguramente habría aparecido. Se podría decir que esto es, efectivamente, un aspecto central de la estructura en la psicosis. Si la estructura es un modo de tratamiento de lo real, en la psicosis esto implica una convicción sobre el goce del Otro.

  La otra coordenada que Lacan propone es lo que llama “la ausencia de composición dialéctica”. Esto remite a ciertos momentos de detención —por ejemplo, de la significación— o a la imposibilidad de introducir alguna otra versión.

  Estas dos coordenadas las podemos pensar, por otra parte, en tres modos de presentación, según cuál sea la clínica con la que nos encontramos. Por un lado, están los fenómenos propios de la estructura desencadenada, que son los más conocidos, los más trabajados, de los cuales un buen paradigma es la alucinación verbal, y en particular la injuria. Se podría decir que ahí tenemos, efectivamente, que el Otro habla, y en la medida en que habla, goza. Es decir, hay un punto en el cual se juega, en esa voz que viene del Otro, el goce.

  Por otro lado, están los fenómenos que ya en el Seminario 3 Lacan nombró como “fenómenos de franja”, que como su nombre destaca están en una frontera, ante un posible desencadenamiento o no, en un punto donde eso podría ocurrir o no. Hay ahí un término que propuso en la psiquiatría Clérambault, que me parece un término muy acertado, la “xenopatía”, la vivencia de extrañeza.

  Tal vez podríamos traducir ese término como la vivencia del Otro, del Otro que de algún modo comienza a tener cierto carácter invasivo, y ante el cual responde, del lado del sujeto, la perplejidad. Es decir, hay por un lado un sentimiento, un registro de un Otro que se impone, aunque todavía esto no tiene una significación definida; y, del lado del sujeto, un efecto de desorientación, de no poder localizar, ante eso, su posición. Estos fenómenos también los encontramos en psicosis que no han desencadenado, sólo que tienen un carácter más acotado, más puntual.

  En tercer lugar, están los fenómenos que podríamos llamar “sutiles”, que son propiamente del campo de las psicosis no desencadenadas, donde un paradigma posible sería lo que los psiquiatras han llamado la “idea fija”. Yo encontré esto en Pereyra, un psiquiatra argentino muy interesante, que señala que hay ciertas ideas que no son delirantes, pero en relación con las cuales no se admite otra versión posible, no hay dialéctica.

  Una paciente decía que “era inferior” a otras mujeres. Con respecto a esto, ella decía: “No tengo argumentos, no lo puedo sostener... es así”. Volvía siempre a ese punto, no era específicamente una idea delirante, pero sobre esto no había dialectización posible. Un relevamiento de los fenómenos elementales en las psicosis no desencadenadas, es una tarea en la que hemos dado pasos significativos, y que aún continúa.      

2- Hoy tenemos una lucidez mayor que la que podría haber hace unas décadas en relación a lo que podría llamar distintos tipos de solución. Primero, porque creo que hoy se vuelve más pensable lo singular que tienen las soluciones del sujeto en la psicosis, en la medida que ponen en juego cierta inventiva.

  Agregaría que, por lo menos en mi lectura —esto es algo que he venido pensando desde hace unos años— esto habría que  ordenarlo en dos grandes direcciones posibles. Por un lado, hay soluciones que están en la línea de lo que Freud llamaba “el intento de restitución”, que lo que hacen es acotar el goce del Otro, la relación del sujeto con eso, una vez que la estructura desencadenó.

  El delirio, la construcción delirante, o lo que Lacan llamaba la “metáfora delirante”, sigue siendo un buen paradigma de esto. Schreber, en un párrafo que no voy a citar completo, afirma: “Dios pide un goce continuo”, y efectivamente esa convicción en ningún momento desaparece. El Otro demanda un goce continuo. Pero agrega: “es mi misión ofrecérselo” (1), es decir, al subordinarse a la égida de un ideal logra acotar de alguna manera ese carácter ilimitado que podría tener para él el goce de Dios.

  Hay otro tipo de solución a la que creo que le cuadra más el término que propone Lacan en su última época, que es la suplencia, que entiendo es de otro orden. Porque si pensamos, por ejemplo, en Joyce, su operación de tomar algo que en principio él padece, que son las palabras cascadas, las palabras impuestas que en algún punto tienen que ver con su condición de estructura, con eso él hace rasgo de estilo, ésa es su inventiva.

  Lacan señala algo muy interesante en el Seminario 23, que “desarticula la lengua inglesa” (2). Es decir que, en el campo del Otro, lo que introduce es una inconsistencia. Todo lo contrario de las soluciones delirantes, donde la consistencia del Otro no está puesta en cuestión en ningún momento.

  Podemos preguntarnos, también, qué es lo que hace que una solución pueda tener cierta eficacia. Al modo de una hipótesis de trabajo, que habría que seguir explorando, pero que por ahora sirve para pensar algunas cuestiones, propongo que hay al menos tres aspectos que podríamos ubicar en aquellas soluciones que tienen cierta eficacia.

  Por un lado, una nominación que permite al sujeto sostenerse en su vida, pero una nominación tal que lo inscribe en un lazo posible y, agrego también como un elemento importante, la terceridad de algo que en términos muy amplios podríamos llamar un objeto.

  Me sirvo de un caso emblemático, el “caso Jaime” de Élida Fernández, que es uno de los casos pioneros para poder elaborar algunas cuestiones del tratamiento de la psicosis (3). Aparece ahí, hacia el final, una nominación, que es “Jaime de los kioscos”, pero que es solidaria de una circulación.

  Como objeto, tal vez podríamos recortar —en ese momento ya conclusivo del tratamiento— las cargas para encendedores que él se dedica a vender, que son su modo de subjetivar algo que inicialmente es totalmente disruptivo: la cuestión del incendio, el fuego, el goce no metaforizable, que después pasa por la transferencia, cuando Jaime compra un encendedor para su analista y luego otro igual para sí mismo. Encontramos, ahí, un buen paradigma de lo que es una solución eficaz, mediatizada en este caso por el análisis (4).

3- Hoy estamos en condiciones, también, de pensar de manera mucho más fina —y es una investigación abierta— distintos tipos de ruptura. No sólo el desencadenamiento queda ubicado como un accidente y no como una fatalidad, sino que también estamos en condiciones de leer que hay rupturas que no son el desencadenamiento clásico, con su efecto en cascada, eventualmente compensado por la construcción delirante.

  Hay rupturas que tienen otra característica, no hay allí “efecto en cascada”. Pienso en una paciente que desencadena —o al menos hace algún tipo de episodio bastante florido— en un momento que tiene que ver con la asunción de ciertos títulos. Se trata de una paciente que, salvo algunos episodios muy puntuales, no volvió a tener ninguna cuestión muy florida (ligada a fenómenos alucinatorios o delirantes), pero que le ha quedado una marca de esto, no volvió a ser la misma. Si bien ha podido encontrar algunos puntos de apoyo, eso marca una especie de punto de no retorno.

  Hay, por último, eso que en toda la discusión en la AMP en torno de la psicosis ordinaria, se plantea como “desenganches” (5), que me parece una idea interesante, porque permite pensar que hay sujetos psicóticos que, si bien presentan ciertos momentos de ruptura que pueden ser localizados, de algún modo se las arreglan para resituar algo, para volver a entramar algo, y eso no tiene, al menos, consecuencias clínicamente apreciables, aunque seguramente alguna consecuencia tiene.

4- Algunas palabras sobre la cuestión del tratamiento. A riesgo de ser muy esquemático, voy a puntuar algunas cosas que me parecen centrales.

  La primera es que, después de darle algunas vueltas a este tema, si tuviera que caracterizar hoy el “tratamiento posible” y ubicar cuál sería el carozo de ese “tratamiento posible”, nombraría dos grandes operaciones, cuando la cosa más o menos funciona. Por un lado, una operación que podría llamar “subjetivación”.

  La experiencia inicial de la psicosis es más bien la de aquello que viene del Otro. Incluso fenoménicamente muchos tratamientos comienzan cuando se es llevado por un otro, no es una iniciativa propia la que lo acerca al consultorio de un analista. O al ser internado, algo bastante habitual. Entonces, hay un movimiento cuando la cosa funciona —porque no siempre funciona—que tiene que ver con cierta elaboración que se va produciendo.

  El saber queda en un lugar que ya no es del Otro, sino que es un lugar tercero, podría decirse. Y, eventualmente, hay cierta apropiación o determinadas coordenadas que el sujeto puede situar con el acompañamiento del analista. Hay un saldo de saber. Hay quienes objetan ahí el término “saber”.

  Lo que no puede discutirse es que lo que inicialmente era un saber que estaba en el Otro —porque ésa es la convicción del sujeto en la psicosis— finalmente pasa del lado del sujeto. Hay algo que puede ser situado y que deja de ser experimentado como ajeno, como algo que se le viene encima.

  La otra operación hoy la llamaría “la puesta en forma de una solución”. En este punto, creo que tiene cierto valor eso que se dice a veces por ahí, que la clínica de la psicosis es el acompañamiento terapéutico. No porque confundamos un dispositivo con otro, pero de hecho nuestra posición implica acompañar el trabajo del sujeto, un trabajo de inventiva del sujeto, que cuando funciona finalmente redunda en esto, en que se va de ese tratamiento con alguna solución que por ahí ya tenía y se pudo recauchutar, o no; o que en el curso del análisis se pudo inventar.

  Pienso que esto se aplica, en términos muy amplios, al “tratamiento posible”. Ahora bien, hay una diferencia, en relación con esto, según haya habido desencadenamiento o no. Esa diferencia radica en la eficacia de ciertas mediaciones con las que el sujeto puede contar en relación al goce del Otro, que si no están condicionan un abordaje mucho más complejo, mucho más difícil, generalmente con una multiplicidad de dispositivos.

  Difícilmente se pueda pensar el tratamiento de una psicosis desencadenada sin, al menos, dos: un analista, un psiquiatra, y a veces algunos otros dispositivos, sobre todo en el marco de una internación, de una descompensación. Hay una especie de regla clínica, que es que cuanto más grave, cuanto peor está un paciente en la psicosis, más complejidad y variedad de dispositivos se requieren para su tratamiento.

  Ahora, cuando no hubo un desencadenamiento es muy habitual que el dispositivo analítico sea suficiente para ese trabajo de puesta en forma de una solución. En mi experiencia, al menos, ha sido así.

  Para concluir, retomo algo fundamental, y es que la mediación de todo ese trabajo es, por supuesto, la transferencia. Podríamos pensarla —así se me ocurrió pensarla hace ya algunos años, y me sigue pareciendo una hipótesis interesante— como una función de terceridad (6). La transferencia introduce, en la relación del sujeto al goce del Otro, elementos terceros.

  Me referí al caso Jaime y al lugar que tuvieron ahí los encendedores, elementos terceros que ya de alguna manera anticipan otro tipo de mediaciones que, si la cosa funciona, se van a poder poner en forma en el transcurso de ese análisis. Y —de nuevo, si la cosa funciona— podemos encontrar un desenlace, en el sentido de que en algún momento el paciente se despida de nosotros, y muchas veces de esta forma: es el paciente el que ahí se despide y toma la iniciativa.

  Esto es algo que a mí me ha llamado la atención, primero como un dato clínico y hoy lo he podido pensar un poco más. Sobre todo con psicosis no desencadenadas me pasaba esto, que un día venía el paciente y me decía “Bueno, ya con esto suficiente”. Yo avalaba, pero a veces lo pensaba un poco, y lo que pienso hoy es que eso da cuenta de que justamente algo de la iniciativa propia, del trazo propio, ha podido ser producido. Lo leo como un efecto analítico.

  En este punto estamos. Hemos recorrido un camino que, desde la imposibilidad de los tiempos heroicos del psicoanálisis, ha puesto en forma las vías de un tratamiento que, partiendo de una lectura rigurosa del sujeto en la estructura, apunta a la dignidad del trazo propio.

Nota: Texto basado en una intervención en la conversación “Actualidad de las psicosis”, el 22.08.2018, organizada por la Facultad de Psicología y Ciencias Sociales de UCES. Establecido por el autor, sobre una transcripción de Dolores Martínez.

Gabriel Belucci es psicoanalista, responsable de la Carrera de Especialización en Psicología Clínica de Adultos, Colegio de Psicólogos de Lomas de Zamora, director de la Diplomatura en Fundamentos Clínicos del Psicoanálisis de UCES, profesor regular de la Universidad Favaloro y UCES, docente regular UBA, supervisor de distintos hospitales de Ciudad de Buenos Aires y Gran Buenos Aires. Es autor del libro Psicosis: de la estructura al tratamiento y de diversos artículos sobre la temática. Correspondencia a: gbelucci@elsigma.com

Notas

(1)        Cf. FREUD, S., “Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (dementia paranoïdes) descripto autobiográficamente”. En: Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1996, vol. XII, p. 32.

(2)        Cf. LACAN, J., El Seminario, Libro 23. El sinthome, Paidós, Buenos Aires, 2006, p. 72.

(3)        Cf. FERNÁNDEZ, É., Diagnosticar las psicosis, Data, Buenos Aires, 1995, pp. 157-162.

(4)        Desarrollo estas ideas hacia una posible formalización en mi libro “Las psicosis y el Otro. Caminos de tratamiento” (en preparación).

(5)        Cf. MILLER, J.-A. et al, La psicosis ordinaria, Paidós, Buenos Aires, 2009, pp. 17-43.

(6)        Puede consultarse al respecto el artículo “La transferencia en las psicosis”, en esta misma sección, el capítulo “El tratamiento de las psicosis, en el volumen colectivo. El sujeto en la estructura”. Cf. BELUCCI, G., La transferencia en las psicosis. En: elSigma Hospitales, 2014; BELUCCI, G., “El tratamiento de las psicosis”. En: BELUCCI et al., El sujeto en la estructura. Los fundamentos clínicos del psicoanálisis, Letra Viva, Buenos Aires, 2015.

Bibliografía

BELUCCI, G., “El tratamiento de las psicosis”. En: BELUCCI et al., El sujeto en la estructura. Los fundamentos clínicos del psicoanálisis, Letra Viva, Buenos Aires, 2015.

BELUCCI, G., “La transferencia en las psicosis”. En: elSigma Hospitales, 2014.

BELUCCI, G., Psicosis: de la estructura al tratamiento, Letra Viva, Buenos Aires, 2009.

FERNÁNDEZ, É., Diagnosticar las psicosis, Data, Buenos Aires, 1995.

FREUD, S., “Introducción del narcisismo”. En: Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1996, vol. XIV.

FREUD, S., “La pérdida de realidad en la neurosis y la psicosis”. En: Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1996, vol. XIX.

FREUD, S., “Puntualizaciones psicoanalíticas sobre un caso de paranoia (dementia paranoïdes) descripto autobiográficamente”. En: Obras Completas, Amorrortu, Buenos Aires, 1996, vol. XII.

LACAN, J., “De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis”. En: Escritos 2, Siglo XXI, Buenos Aires, 1995.

LACAN, J., “La dirección de la cura y los principios de su poder”. En: Escritos 2, Siglo XXI, Buenos Aires, 1995.

LACAN, J., El Seminario, Libro 23. El sinthome, Paidós, Buenos Aires, 2006.

MILLER, J.-A. et al, La psicosis ordinaria, Paidós, Buenos Aires, 2009.

SOLER, C., “¿Qué lugar para el analista?”. En: Estudios sobre las psicosis, Manantial, Buenos Aires, 1992.

VEGH, I., “Estructura y transferencia en la psicosis”. En: Las psicosis, Homo Sapiens, Rosario, 1993.