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Psicodiagnóstico ¿obstáculo para el psicoanálisis?20/02/2005- Por Susana Pérez -
En estos momentos muchas obras
sociales y redes de medicina prepagas imponen como modalidad de entrada al
tratamiento la realización de un psicodiagnóstico. Por lo general es llevado a
cabo por el mismo profesional al que se le ha hecho la derivación.
A mi entender, existe la idea en
muchos colegas de que ambas prácticas son de suyo incompatibles, idea que me
tomaré el atrevimiento de revisar a partir de mi propia experiencia.
Habiéndome iniciado hace algunos
años en la práctica del psicoanálisis, recibo también consultas de psicodiagnóstico y me pregunté
si las diferencias que existen entre ambos
impiden el comienzo de un análisis, luego de efectuado un
psicodiagnóstico.
El contacto inicial
con el consultante, en psicoanálisis está planteado desde las entrevistas
preliminares, que resultarán, justamente preliminares, o no, a un análisis.
En
psicodiagnóstico partimos de entrevista semidirigida, y de técnicas proyectivas
o incluso test psicométricos y concluimos con una entrevista de devolución. El
objetivo no es aquí hacer clínica ¿pero es obstáculo para ello?
El del
psicodiagnóstico es un terreno curioso: muchas veces denostado, ubicado en el
lugar de lo inútil o lo inservible, y otras muchas terreno de una ilusión: se
obtendrán de él resultados develadores, algo así como la verdad y toda la
verdad sobre la persona que consulta.
A esta última
ilusión me quiero referir hoy.
Es común que la
verbalicen los consultantes (“¿Cuándo me va a decir los resultados de los
test?” “¿Cómo me salió el test del otro día licenciada?”), pero, me pregunto
¿qué pasa si también el profesional cree que “la verdad” está en el instrumento
en sí y no, en algún acercamiento que en todo caso surja de la lectura que de
él se haga? Problema, a veces no enunciado o aún no advertido, y probablemente
reforzado por la cantidad de información obtenida en tan poco tiempo (cuestión
que además puede precipitar alguna intervención)
A mi entender, las
técnicas son eso, técnicas, instrumentos, se pueden usar de muchas maneras. Una
de ellas sería sostener que la técnica es la verdad. Lectura con la que no
acuerdo.
En palabras de
Korchin y Shuldberg
“La orientación psicodiagnóstica ubica al clínico más que al test en el centro del proceso de evaluación...ya que el valor último de los resultados de una evaluación psicológica depende mayormente de la capacidad y el conocimiento que tiene el clínico que interpreta el material”
Resalta acá el quien usa el instrumento, y podríamos situar
una cuestión sobre si lo que se obtiene es un conocimiento de quien nos consulta ¿se tratará de esto? Para muchos
si.
Yo creo que se
trata, intento que se trate de algo diferente: que escucha mediante, al consultante, (sea por su propia
palabra, por sus dibujos, por sus gestos, por las historias que construye a
partir de unas láminas, por lo que apercibe en una mancha de tinta...) se le devele que dijo más de lo que quería
decir. Ya en las “Lecciones de Psicoanálisis” Freud lo advertía “El
conocimiento del médico no es el mismo
que el del enfermo y no puede tener iguales efectos” (lección XVIII)
Somos nosotros
entonces quienes podemos situarnos, o no, desde la escucha, registrando la
insistencia de un significante, las detenciones del discurso, los temas
recurrentes, el surgimiento de la angustia, el lenguaje corporal y esto, creo
yo, hace una diferencia de lectura y abordaje sobre el material, que es en todo
caso una que no perdiendo de vista lo simbólico universal y cultural, pueda
encontrar al sujeto, a ese que simboliza.
Si no nos situamos
haciendo una interpretación de la interpretación de las consignas hecha por
quien nos consulta, que abarque el producto, pero también el proceso y lo
transferencial, la lectura es la de
“Para Ti” que remite cada observable a un significado casi universal, y único
para todos los sujetos. Signos a interpretar en una hermenéutica sin Otro de la
transferencia, no solo como lugar otro de lo simbólico, sino también como
alguien devenido en soporte de la transferencia.
Retomando entonces
el tema de la ilusión, sostengo que eso no dicho (la verdad está en la técnica,
o la verdad está en quien interpreta la técnica) se “cuela” en las
intervenciones en la toma y en la forma de encarar la entrevista de devolución,
y deja “secuelas”. Obtura preguntas en vez de ayudar a abrirlas, instala
certezas donde podría abrir cuestiones.
Mi hipótesis de
trabajo es que otra forma de intervenir es posible. Escuchemos un recorte clínico:
N. llega a la
entrevista inicial del psicodiagnóstico, con la perspectiva de empezar un
tratamiento. El motivo de consulta es: “Por un lado cosas que me pasaron antes.
y otras cosas, que me pasan ahora”. Se
le presentan ahora dificultades para relacionarse con la gente en general y con
su hijo en particular. Se aísla. Desearía formar nuevamente pareja y siente
temor de “quedarse solo en la vida”.
Tiene 30 años,
hace 4 que está separado y tiene un hijo
de 5 años de ese matrimonio.
Se presenta como
una persona a la que la relación con los demás se le dificulta, pero en eso no
hay implicación, en todo caso es su destino: “ yo trato de ser buen amigo, buen padre, buen compañero, pero siempre
me encuentro solo al final... con las parejas me pasa lo mismo, no es que no me
relacione con chicas, pero no logro tener una pareja estable(...) A mi siempre
me fue mal con esto...desde chiquito. Parece que mi destino es estar solo...”
Y empieza a hablar
del antes.
Relata una
historia infantil plagada de pérdidas. Tenía 3 años cuando muere un hermano
recién nacido, y 4 años cuando falleció su padre a raíz de un infarto. Su madre
queda al cuidado de los dos hijos, él y un hermano 2 años menor. Una “estafa”
en relación a un negocio que compartían el padre y un hermano, provoca una
ruptura familiar. Pierde contacto con la familia paterna. Luego durante su
infancia, de la que dice recordar muy poco, mueren varios tíos maternos,
abuelos, y en la adolescencia, a sus 15 años, su madre, de un cáncer. La madre
tenía 45 años al fallecer, N dice “Ella
era muy joven, en un mes murió, se descuidó por nosotros”, se angustia.
Además en estos
últimos años N perdió a varios amigos, gente muy joven muerta en accidentes.
Actualmente sólo
le quedan su hijo y un hermano como familiares directos. Con su hermano la
relación es difícil, viven en la misma casa y se generan constantes peleas por
temas cotidianos en las cuales él “siempre
cae” ante los argumentos, del otro.
Sobre su
matrimonio habla poco, que “eramos muy jóvenes, yo me casé sin saber bien
porqué y me separé por que ella me lo pidió. Siempre me reclamaba que nunca iba
a llegar a nada. Quería un marido que escale posiciones; que valga”
Hacia el final de
la entrevista semidirigida indago, como suele hacerse habitualmente, sobre el
uso del tiempo libre y hobbies. Desde hace años practica andinismo, “me gusta escalar y estar, cuando llego
arriba, contemplando todo solo, sentado en la cima, en lo alto viendo todo
desde arriba. Incluso después me cuesta bajar, y cuando bajo me vuelco para
adentro, hablo poco, estoy como triste. Me aíslo.” Y agrega que muchas
veces pasa todo el año pensando y ahorrando para ir esos 15 días de vacaciones:
“... y yo me doy cuenta que a veces dejo
de lado a M (hijo) porque él me reclama y tiene razón.”
Antes de
despedirnos le recuerdo que en el próximo encuentro tendrá que dibujar “¿Qué es lo que hacen ustedes, lic. con esos
dibujitos y esas cosas que preguntan que nada que ver?” Me abstengo de
explicar o aclara nada: “Ya veremos” le digo. En el inicio
del encuentro siguiente comienza a tutearme.
Me interesa situar
aquí un punto. Es cómo si me hubiese preguntado si yo, o más aún si “nosotros
los psicólogos” podríamos ver algo allí, dónde él no ve nada. Mi contestación,
“veremos”, implica un potencial, una apertura al tiempo que nos convoca,
a ambos. ¿Qué hubiese provocado una respuesta como “ya le voy a decir”, o “en
la entrevista de devolución le informo?” Creo que hubiese dejado de mi lado el
saber, me hubiera convertido en “explicadora” y en ese movimiento a la vez no
se hubiese instalado el Otro de la transferencia cómo SSS.
En test gráficos,
N dibuja lentamente, y trata de cuidar los detalles, muestra un gran nivel de
exigencia y frustración. Repasa los dibujos varias veces y no obtiene el
resultado ideal que espera. Dibuja la línea del piso como horizonte, con lo
cual la casa, el árbol y la persona del HTP, no están apoyadas en el piso.
Cuando alguien
realiza test gráficos estoy atenta no solo a los indicadores gráficos, sino a
su estilo, al “sujeto dibujando”, y, por supuesto a las verbalizaciones espontáneas.
N dice: “Siempre dibujé así la línea del
piso. ¿Es raro no? Siempre tiene que haber una perspectiva, parece que eso no
los deja pararse sobre la tierra ¡Tanta perspectiva y terminan en el aire!”.
Al dibujar la
Persona Bajo La Lluvia dibuja una figura sin paraguas, “Voy a
dibujarla sin paraguas, no porque le guste mojarse, pero es como yo, no le
gusta cargar con el paraguas, pero tampoco mojarse”.
En el test Dos
Personas se le pide luego de realizado el gráfico que ponga nombres y edades a
los personajes y escriba una historia en la que sean protagonistas. La historia
contada es el encuentro de una pareja que por un motivo “externo”, un viaje, se
separa. Leo la historia en voz alta para ver si entiendo la letra, y N. dice “ !Qué terrible! Ni en esta, que es una
historia creada por mi zafo de la soledad...(y a los pocos segundos agrega)
¡ Y esta historia la cree yo! ...¿Se
tratara de mi?” Me abstengo de formularle comentarios, pero lo miro. N
comienza a escucharse, yo le ofrezco mi presencia.
Esta ocurrencia
parece sucumbir al olvido en el encuentro siguiente, pero vuelve ante la
construcción de la historia de la lámina en blanco del TRO. Allí nuevamente “se
escucha” a sí mismo, y nuevamente se produce esta suerte de “efecto sorpresa”.
Agregaría aquí que el cuestionario desiderativo, donde resalta la gran
polarización entre los símbolos elegidos (cóndor, sol, roble) y los rechazados
(invierno, cactus, boa constrictora), él se percata de esto: ”Yo siempre tan extremista”
Para trabajar la
entrevista de devolución, elijo abordar el motivo de consulta a partir de estos
momentos en que el sujeto se escuchó a sí mismo, planteando la posibilidad de
que algo cambie a partir de escucharse en
estas preguntas. Le contesto con sus
preguntas. Hago una apuesta a la implicación del sujeto en su padecer, y desde
allí recomiendo el tratamiento, estableciendo entonces con él otro contrato, el
analítico.
Me pregunto que
hubiese pasado si tomaba otro camino en la entrevista de devolución y por
ejemplo, me dedicaba a hacerle comprender que lo que le pasa ahora esta ligado
a aquello que le había pasado antes, hubiese sido una intervención fuera de
tiempo, mucho antes que esto pudiera llegar a ser atisbado por N. Me hubiera
quedado en los tiempos de la sugestión, me hubiese sustraído a ser soporte de
una transferencia analítica. Y es probablemente este, el punto en que la
sugestión se aleja de la transferencia sea el punto en que en un
psicodiagnóstico se juega la posibilidad de ser obstáculo de un análisis.
Hablando de la
diferencia entre sugestión y transferencia, y del valor de la repetición y la resistencia, Freud dice en la lección XVIII “Con la
ayuda del hipnotismo resulta el tratamiento psicoanalítico, mucho más breve,
fácil y agradable que actualmente, pero sus resultados eran inseguros y nada
duraderos, razón por la cual me decidí a prescindir de él en lo absoluto, y vi
entonces claramente como durante todo el tiempo que hubimos de recurrir a su
ayuda fue imposible llegar al conocimiento de la dinámica de estas enfermedades.
En efecto, el estado hipnótico ocultaba la resistencia a la percepción del
médico(...) La actuación del hipnotismo, con respecto a la resistencia,
resultaba así muy semejante a las que atribuimos a la duda en la neurosis
obsesiva. Creo por tanto, tener pleno derecho a proclamar que el psicoanálisis
propiamente dicho no data sino del momento en que renuncié a recurrir a la
sugestión hipnótica.” Lacan, en “La
dirección de la cura”, Escritos II, refiriéndose a Freud dice: “El reconoció enseguida que ese era el principio de
su poder, en lo cual, no se distinguía de la sugestión, pero también que ese
poder no le daba salida al problema sino a condición de no utilizarlo, pues era
entonces cuando tomaba todo su desarrollo de transferencia. A partir de ese
momento ya no es al que está en su proximidad al que se dirige, y esta es la
razón por la que le niega la entrevista cara a cara.”
Volvamos al
recorte clínico. Ya iniciadas las entrevistas, y luego de varios intentos por
reivindicar su postura de “víctima” del destino y llorar por tantas pérdidas, N
se descubre, no sin cierto horror, usando esta imagen para atraer la atención
de las mujeres. Esto lo conmueve. es un momento de implicación. N se
pesquisa dividido.
Los recuerdos
infantiles comienzan y uno de ellos insiste: está arriba, mirando todo desde la
altura a caballito de su padre, poco antes de la muerte de éste, a sus 3 años
aproximadamente, ”me encantaba ver el
mundo desde arriba. Desde ahí sentía que dominaba todo”. Este recuerdo casi inmediatamente lo conduce
al tema de la muerte del padre. ”Recuerdo
a mi padre caído en el piso, muerto en el comedor de casa”. Aparece con insistencia una
pregunta.” ¿por qué no me puedo sacar
esto de la cabeza?” Pregunta que me dirige y aparecen también los dolores
de cabeza luego de las entrevistas.
Comienza a situar
sus dificultades como padre: “mi hijo
necesita que lo sostenga, que lo acompañe y yo no sé cómo. No estoy a la altura
de las circunstancias”. Se angustia.
Se empieza a
complicar su situación laboral, ocupa un cargo de jerarquía intermedia y le
dicen que hay posibilidades de ascender a partir de lo cual comete “errores infantiles”. Es un momento de
gran zozobra, no sabe que esperan de él. ¿Qué
quieren de mi?
“No sé que me pasa, soñé algo que me angustió mucho
estaba en un lugar, y no sabía si estaba arriba o abajo. Estaban mi mamá, mi
hermano y yo, y una persona parecida a mi padre que me decía algo en relación a
mi cabeza. No entendía que querían de mi. El me decía que suba, ellos que baje
una escalera. Y yo no sabía dónde estaba. ¿Era arriba o abajo?” Las asociaciones lo llevan a descubrir
que siempre su vida es una lucha por “estar
arriba”. Lograrlo, dominar ser el mejor, llegar a la cima de la
montaña, a jefe en el trabajo, llegar alto en lo económico, arriba en el acto
sexual, ser el mejor padre, el más importante de los amigos, el mejor de los
hermanos, en cada una de las cosas.
La transferencia hacia mi persona,
el síntoma y el significante de la transferencia estaban ya.
En “La iniciación
del tratamiento” Freud compara al psicoanálisis con el ajedrez: Sólo las
aperturas y los finales pueden ser estudiados exhaustivamente. Allí diferencia
también las entrevistas de la iniciación del análisis: ”solo podremos
diferenciar algo del análisis propiamente dicho, dejando hablar preferentemente
al enfermo y no suministrándole más explicaciones que las estrictamente
necesarias para la continuación de su relato” ¿Cuándo intervenir entonces?
“Nunca antes de haberse establecido en el paciente una transferencia aprovechable. El primer fin del tratamiento es siempre ligar al
paciente a la cura y a la persona del médico”
Lacan lo
reformulará diciendo que en el principio no está la demanda, sino la
transferencia, y situará como imprescindible para el comienzo un acto del lado
del analista.
“ ¿Qué es lo que hacen ustedes, Lic. con esos
dibujitos y esas cosas que preguntan que nada que ver?” , que esta pregunta se transforme en ¿Qué
podrá hacer Ud. Con eso?, dependió de mi en el punto en que me situé en la
escucha..
Esta intervención
en psicodiagnóstico le permitió a N sorprenderse, descubrirse en eso que él a
priori consideraba como algo descartable, desechable podríamos decir. Y a
partir de allí pudo ser posible el inicio de un análisis.
Quisiera resaltar
por último que esas producciones marginadas de la vida diaria de la mayoría de
la gente, como los dibujitos, las respuestas a unas preguntas absurdas del
desiderativo, o las respuestas a las láminas del TRO o del Rorschach unas veces
intrigan, otras provocan desprecio o curiosidad, descreimiento o fascinación,
pero como los sueños, los fallidos o los chistes, no nos son indiferentes,
pertenecen a esa categoría de producciones que nos permiten acceder al mundo
del sujeto y su verdad. Son lenguajes y
en este sentido pueden ser escuchados (Freud trabajó esto en muchos textos, partiendo de ciertas
producciones de literatura, pintura o escultura “El <Moisés> de Miguel
Angel” “Un recuerdo infantil de Leonardo de Vinci” “El delirio y los sueños en
<LA GRADIVA>”...)
En alguna época
Freud acostaba inmediatamente a los pacientes en el diván para definir si eran
o no analizables. Esto no marcaba antes, como no marca hoy el inicio de un
análisis ¿Y comenzar con entrevistas preliminares? Tampoco, pues no hay en
ellas garantía sobre a que conducirán. ¿Qué garantiza entonces el comienzo
verdadero de la cura? Lo primero: un analista y por supuesto, la puesta en
forma del síntoma, el anudamiento de la transferencia al analista como SSS, el
significante de la transferencia.
¿Y el
psicodiagnóstico entonces?
Ciertamente creo
que es más fácil si comenzamos con entrevistas, pero el psicodiagnóstico no necesariamente es un
obstáculo, aquí ( y no sólo aquí en mi experiencia) fue un elemento
posibilitador, que ayudó al consultante a devenir sujeto.
Como siempre el
resultado dependerá del paciente y por supuesto, de que allí haya un analista
dispuesto...
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