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¿Qué es para un médico cirujano un paciente a operar?

 

Ante todo se trata de un objeto a cortar, separar, a revisar, un organismo del cual se debe extraer algo de su interior, para luego volver a acomodarlo, unirlo y dejarlo, si todo lo demás sopla a favor del paciente, en condiciones de poder volver a funcionar.

El quirófano es, para el cirujano, el lugar donde se repara, extirpa, agrega y mejora el cuerpo tomado como puro organismo viviente. En el territorio quirúrgico se trata fundamentalamente de que la mano obre, con ayuda del bisturí, con rapidez y eficacia.

Cuanto más experto es el cirujano, mayor garantía tendrá de logros técnicos. Cuanto más pasivo y tranquilo el paciente, diríamos más inerte, todo podrá marchar más rápidamente y con menor posibilidad de complicaciones.

Esta sería la situación ideal para el médico cirujano, y, en la mayoría de los casos, las situaciones quirúrgicas parecen funcionar así.

Ahora bien, si los hechos mencionados se dan de una manera satisfactoria es porque hay otras variables que también funcionaron más o menos bien.

Es posible que el cirujano no haya operado como un autómata, que el anestesista haya dialogado y tranquilizado al paciente antes de la operación brindando alguna explicación pertinente. Es probable que también una enfermera perspicaz haya advertido algún signo de importancia como para intervenir tratando de soslayar temores exagerados. Es posible también que la situación previa del paciente, a nivel de su subjetividad no fuera de excesiva alarma ante lo que le tocaba afrontar, y que confiara en el cirujano por como había sido tratado en las consultas previas a la llegada al quirófano. Y que la contención familiar con la que contara este paciente, antes y después de la intervención quirúrgica fuera la adecuada para este momento que es siempre, y en alguna medida variable, importante a nivel de la subjetividad.

La experiencia clínica nos demuestra que todas estas condiciones, y funcionando de modo conjunto, rara vez se dan. En las situaciones reales siempre hay algo que falta o que falla, y eso no siempre puede ser adecuadamente compensado.

No tomaré en cuenta lo referido a la pericia técnica del cirujano, la daré por supuesta, y sí trataré de abordar lo referido a la subjetividad de los que intervienen en esta situación.

Es este justamente el eje principal que tendrá mi exposición: clínica de la subjetividad[1], esto es, atender al análisis de lo que se juega desde cada uno de los intervinientes en esta compleja situación de riesgo vital, tanto desde sus manifestaciones conscientes como desde lo que podemos suponer que sucede en la otra escena delimitada inicialmente por Freud, esto es a nivel de lo inconsciente. Otra escena dominada por lo emocional, muchas veces difícil de atemperar de modo racional.

 

Cirujanos en acción y dilemas éticos

 

Empezaré relatando el caso de una célebre paciente quirúrgica primero y que, decepcionada de la intervención médica recibida en el quirófano, más tarde será una de las privilegiadas neuróticas que decide emprender un psicoanálisis con el ya anciano Dr. Sigmund Freud. En el año 1923, la princesa Marie Bonaparte, harta de padecer una frigidez inconmovible, acude a un prestigioso cirujano que le promete la solución a su padecimiento. Sabiendo que se trata de una mujer culta y dispuesta a todo, el cirujano le muestra, en la primera consulta, una lámina que ilustra detalladamente los genitales femeninos. Muy doctamente, éste le explica que el objetivo de la operación será correr el clítoris desde su lugar original hacia otro apenas distante, como para así asegurar un acercamiento al pene en el momento de la penetración. La operación como tal es un éxito, pero el cambio de lugar del clítoris no le permite a la princesa Marie Bonaparte conseguir la ansiada satisfacción. Luego de ese fracaso, ella buscó una solución a su malestar en el entonces muy exótico tratamiento psicoanalítico. Y, en acuerdo con la determinante posición de Freud, en cuanto a la supuesta inmadurez del goce clitoridiano, vuelve al quirófano para hacérselo extirpar. No sabemos con precisión cuán satisfactoria pasa a ser después su sexualidad, pero sí se puede constatar que su vida cambia radicalmente: inicia un camino liberador en lo personal, toma la causa freudiana, y hasta la defensa personal de la vida e integridad de Freud hasta su final como el gran motor de su vida, así como también ella misma se convertirá en psicoanalista. Pese al desprecio de Lacan por la manera en que llevó al francés la obra de Freud, es preciso reconocer el temple de Marie Bonaparte y su tenacidad para defender la obra y la vida misma del creador del psicoanálisis.

 

En el mes de julio de 2003 fue una noticia que conmovió a la opinión pública la intervención quirúrgica programada que se le realizó a dos gemelas unidas. Las dos hermanas iraníes, Laden y Laleh Bijani, de 29 años, graduadas en derecho, fueron quienes decidieron arriesgar sus vidas para poder tener la independencia física de la que carecían. Habían nacido con sus cerebros unidos. En un hospital de Singapur, 20 neurocirujanos decidieron responder a la demanda de las dos hermanas. La tentativa de separación fue un fracaso: las hermanas murieron desangradas.

Este hecho trajo el recuerdo, según el periodista William Safire del New York Times, de los gemelos siameses Chang y Eng, hermanos unidos congénitamente que actuaron en el circo Barnum en el siglo XIX. En esos tiempos no existía la opción que hoy ofrece la Ciencia. Así fue como estos gemelos siameses, a menudo calificados de monstruos, vivieron y se ganaron la vida actuando en espectáculos de segunda y hasta se las ingeniaron para engendran 22 hijos entre los dos.

Es justamente a partir del contraste entre estas dos historias tan diferentes, y de distintas épocas que el periodista antes mencionado propone un planteo neuroético con relación al caso de las hermanas iraníes. Estas dos pacientes, ¿eran sujetos capaces de tomar una decisión informada? Obviamente nadie puede poner en discusión sus respectivas capacidades como para poder tomar una decisión autónoma, y hasta para jugarse la vida con la esperanza de tener una individualidad. Los médicos y los periodistas que las entrevistaron, no olvidemos que vivimos en un mundo mediático, que tiende al show del instante, les habían advertido que tenían un 50 % de probabilidades de morir en el quirófano.

¿Cuántos de nosotros no vacilaríamos ante tal alternativa de vida o muerte en igualdad proporcional?

Y también se pueden desplegar los siguientes interrogantes referidos a: 

¿Cuánto se dio prioridad a la demanda de individualidad de las pacientes?

¿Cuánto se hizo en función de la investigación médica y de la defensa del interés de la humanidad por el avance del conocimiento científico?

¿Cuánto se hizo por concitar prestigio profesional y fama a nivel mundial, continuando el camino iniciado por el cardiocirujano Christian Bernard?

Si recordamos el caso de los gemelos siameses Chang y Eng, cabe preguntarse también cuánto de la demanda de ser operadas era un deseo verdadero de las hermanas iraníes o cuánto como peso de ese Otro, que bien puede ser la encarnación del Dr. Knock, el personaje de la obra teatral de la obra de Jules Romains llevado al cine por el actor Louis Jouvet.

El Dr. Knock, fue un personaje de ficción profético, en tanto anunció el creciente poder social del médico y la medicalización de la vida. Se constituyó también en un paradigma, el del médico que cínicamente busca lucrar con su profesión y que, actualmente, busca además la fama y el prestigio social que también asegura excelentes dividendos.

 

          Otro caso, muy comentado recientemente en los medios de difusión masiva, da cuenta de lo que puede suceder cuando el cirujano actúa con convicción pero realizando un incompleto diagnóstico de la situación que se le ha planteado para tratar de resolverla. En verdad todo diagnóstico tiende a ser incompleto, en la misma medida que toda mirada puede estar sesgada por el manejo de determinadas variables en desmedro de otras.         

   El paciente al que me voy a referir, al principio se llamó Bruce, luego pasó a ser Brenda y al final se lo llamó David. Ya no lleva ninguno de esos nombres porque se quitó la vida a principios del mes de mayo de este año en Winnipeg, Canadá, donde había nacido. Muchos vecinos de David Reimer, su último nombre, ni siquiera sabían que ese hombre de 38 años era el desgraciado protagonista de un singular experimento médico de los años setenta, conocido con el nombre de “John/Joan”. El Dr. John Money es un afamado experto en sexología de la Universidad Johns Hopkins, que postuló, en los años ’60 del siglo pasado, la siguiente teoría, seguramente basado en un ideal conductista: el sexo depende solamente de la forma en que una persona es educada. Lo cierto es que todos los problemas de David Reimer empezaron en otro consultorio médico adonde fue llevado, junto a su hermano gemelo Brian, para ser circuncidado. Por entonces se llamaba Bruce y nada parecía empañar su vida recién estrenada. Pero la intervención realizada salió mal: al parecer, por impericia del médico, el cauterizador eléctrico utilizado quemó el pene de uno de los bebés a tal punto que perdió todas sus funciones. En esa época, la cirugía de reconstrucción genital aún no se había desarrollado, por lo cual los médicos no les dieron a los padres de Bruce ninguna esperanza de solución posible. Los Reimer se sentían devastados cuando, por casualidad, vieron en televisión un programa en el que el doctor John Money hablaba sobre una nueva teoría de género: sostenía que no era tanto la naturaleza como la crianza lo que determinaba el sexo[2]. “Aseguraba que es posible que los bebés tuvieran un sexo neutral al nacer, un sexo indefinido, que se puede cambiar en el desarrollo de su vida”, esto es lo que contó a los medios la Sra. Reimer. Estos padres pensaron entonces que la propuesta del Dr. Money era lo mejor. Bruce era un candidato perfecto para el experimento y su gemelo Brian serviría de control. Con la misma herencia genética, serían criados uno como nena y otro como varón. Los Reimer se pusieron en manos de Money y en julio de 1967 los médicos operaron a Bruce, le extirparon los testículos y lo que quedaba de su pene y le realizaron una cirugía plástica con apariencia de genitales femeninos. Money les dijo a los padres que a partir de ese momento debían criar al bebé como si fuera una nena. Y mantener toda la historia en el más absoluto secreto. Los Reimer siguieron las instrucciones al pie de la letra. Sin embargo, las cosas no marcharon como estaba previsto: a Brenda no le gustaban los vestidos, no era bien aceptada en la escuela, donde la tildaban de “freak” y se burlaban de ella porque intentaba orinar parada.

Estos detalles fueron relatados por la madre a John Colapinto, periodista de Rolling Stone, quien escribió un libro sobre el caso llamado “Tal como la naturaleza lo hizo”.
Pero mientras en la familia veían que la situación no iba por buen camino, Money declaraba a los cuatro vientos que su experimento era un éxito. En un artículo publicado en Archives of Sexual Behaviour escribió: “El comportamiento de la niña es claramente el de una chica activa, bien diferente de las formas masculinas de su hermano gemelo”. Al mismo tiempo la revista Time publicaba un artículo que sostenía lo siguiente: “Este caso constituye un apoyo férreo a la mayor de las batallas de la liberación de la mujer: el concepto de que las pautas convencionales sobre el comportamiento masculino y femenino pueden alterarse”. Entre tanto, Brenda y Brian debían seguir la terapia con Money, que incluían sesiones que ellos recordaron, en años posteriores, como una tortura, en las que eran obligados a ver imágenes sexuales (filmes pornográficos) y a desvertirse, frente a frente y ante la mirada seguramente gozadora de Money.

En los años siguientes, y ya en la adolescencia, los gemelos empezaron a alejarse de Money, quien presionaba a la familia para que Brenda se sometiera a una nueva operación, esta vez a fin de crearle una vagina real. La chica hizo el primero de sus tres intentos de suicidio y pasó a tratarse con otro psiquiatra. Fue entonces cuando finalmente su padre le confesó la verdad. Semanas más tarde decidió retomar su identidad masculina y pasó a llamarse David. Se cortó el pelo, cambió su forma de vestir. Tiempo después, con una nueva intervención se le reconstruyeron los órganos sexuales. Esto le permitió tener relaciones aunque no procrear.
A los 23 años David conoció a una mujer que había tenido tres hijos siendo soltera y se casó con ella. Sin embargo, el matrimonio duró unos pocos años. En el año 2002 su hermano gemelo, que sufría esquizofrenia, se suicidó con una sobredosis de medicación. David nunca pudo superarlo. A esto se sumó la pérdida de una alta suma de dinero (money) que había obtenido gracias al libro de Colapinto y que invirtió en unas acciones que se derrumbaron. Sus últimos tiempos los pasó haciendo pequeños trabajos para sobrevivir y visitando a diario la tumba de su hermano. Murió el 4 de mayo pasado: su familia reveló días después que también él se había suicidado.
El doctor John Money, en tanto, sigue siendo profesor emérito de la Universidad Johns Hopkins. Más allá de las críticas recibidas en el caso John/Joan –sobre todo tras la aparición del libro de Colapinto– sigue conservando prestigio por sus aportes a la sexología y tiene numerosos trabajos de investigación y más de treinta libros publicados. En estos días, varios medios canadienses y europeos intentaron contactarlo para que diera alguna opinión tras la muerte de David Reimer, pero sólo trasmitió que no tenía ningún comentario que hacer. En todos estos años jamás hizo una autocrítica del experimento. También se sabe que actualmente el Dr. Money debe responder a varias demandas por juicios por mala praxis que le habrían iniciado otros pacientes damnificados.

Evidentemente, para este afamado médico el cuerpo era mero organismo biológico, con piezas que se ponen o sacan. No le importaba tampoco la historia singular del paciente, desde el deseo inicial de los padres y los efectos inciales de nominación y libidinización corporal. Ignoraba también el efecto negativo del ocultamiento de los hechos traumáticos padecidos por el sujeto pero sin duda registrados en su propia memoria corporal y en la de su entorno familiar. Lo que había quedado oculto en el armario se mantuvo activo y produciendo efectos letales.

   Quiero destacar que esta experiencia y sus dificultades eran conocidas previamente, y antes de su difusión mediática, en el ámbito médico, de tal manera que reflexionar acerca de esta experiencia nefasta ha servido de freno ante la posible intervención quirúrgica en un caso reciente. Ante el nacimiento de una criatura nacida en nuestro medio con agenesia de pene se plantearon cuáles eran las posibles intervenciones a realizar. En un ateneo realizado a comienzos de este año, se discutió la situación dilemática, y también compleja, que planteaba un caso de estas características. Una de las soluciones posibles ante la agenesia de pene era justamente la feminización. Aún desconociendo el trágico desenlace de los hermanos Reimer, se rechazó el camino marcado por el Dr. Money en tanto se instaló el criterio de no maleficencia y, a la vez, el hecho de tener dudas sobre la posible beneficencia de la mutilación quirúrgica de la criatura nacida con agenesia de pene.

          Sin duda es éste un caso excepcional. Se calcula que es en la proporción de 1/2000 la cantidad de criaturas que nacen con alguna indefinición anatómica en cuanto al sexo (esto sería 1 por día en nuestro país y se estima que pueden ser 2000 a 3000 por año en los EEUU). Sin embargo, considero que este caso es un ejemplo interesante de cómo no se trata solamente de operar, poniendo o sacando, sino también de reflexionar sobre las implicancias y consecuencias de la intervención quirúrgica en la vida futura de un sujeto.

         

          Dado el carácter definitivo y definitorio que tiene la acción del cirujano sobre el cuerpo del paciente, es preciso estar atentos a las cuestiones que se juegan en el campo de la subjetividad. Pero, sabemos que operar mecánicamente es la modalidad más generalizada en territorio quirúrgico.

          Es justamente el eje de esta conferencia tomar en cuenta lo que se juega, desde cada uno de los que intervienen en la situación quirúrgica, en cuanto a la subjetividad.

          Por ejemplo: ¿Qué es lo que puede estar en juego cuando una paciente solicita una ligadura tubaria? 

          Desde un punto de vista defensivo, de parte del médico, debe prestar atención al marco legal que autoriza o no determinadas intervenciones irreversibles.

          En este sentido también hacer consignar el consentimiento informado de la paciente.

          Ahora bien, para que este acto médico podamos considerarlo como tal, hay que escuchar la demanda de la paciente en el sentido de conocer su historia, y de tomar en cuenta por qué puede estar pidiendo este acto irreversible, dado que existen otros métodos anticonceptivos que ofrecen un alto margen de seguridad.

          Esto es lo que muy pocas veces se hace, del mismo modo que, en general, el consentimiento informado ha pasado a ser un trámite encarado por una secretaria que pide firmar en un determinado lugar de una hoja previamente impresa.

          No menos complejas son las situaciones dilemáticas que se plantean cuando el cirujano ejecuta acciones reparadoras, mejoradoras de ciertas partes del organismo, pero la sobrevida del paciente o la calidad de vida posible del paciente es una zona gris y difusa, plena de incertidumbre en cuanto a sus posibilidades de realización personal y de inserción social.

          En esta línea quiero dejar expuesto el problema del contexto social, y particularmente del insuficiente marco legal, donde se generan dilemas a partir de lo que son logros científicos espectaculares en el campo de la medicina, y de la cirugía en particular, pero que pueden quedar como meras hazañas, en tanto no se condicen con un enfoque integrador que de verdadero sustento a dichas acciones.

           Este es el riesgo, ya que el cirujano se ha convertido en un ingeniero de averías, hábil y rápido como un deportista de gran rendimiento, pero que obra mecánicamente sólo sobre el organismo viviente.

          Otro problema no menos importante es la discordancia de criterios a nivel intrainstitucional. Sabemos que no siempre se da una adecuada relación interservicios como para asegurar una continuidad de modalidad asistencial cuando el paciente es externado de Cirugía, así como también es complicada la posibilidad de continuar con un tratamiento que tenga en cuenta la subjetividad del enfermo en el período de rehabilitación.

 

            Los pacientes quirúrgicos del siglo XXI

         

          Es un lugar común pensar que ante el acto quirúrgico aparecen ansiedades y la vivencia de estar ante algo traumático. Ya discutí en un trabajo anterior esta cuestión así como también los riesgos de la generalización, olvidando el análisis del caso por caso[3].

          Hoy quiero avanzar en el tema reflexionando con relación a algunos hechos que se imponen socialmente, cotidianamente, como del orden de lo natural. Me referiré al cuerpo como espacio de escritura, de representación del imaginario social y de cómo, a través de eventos artísticos se producen sucesos de ruptura de lo aceptado y establecido. Al respecto es importante tomar en cuenta la observación de Lacan sobre la función de doma-mirada que ha tenido la pintura a lo largo de los siglos. Me estoy refiriendo al efecto de moldear los ideales, las pautas de vida, la transmisión de mitos por la vía de la acción de los artistas en distintos momentos de la historia humana.

          Menciono algunos hechos aparentemente aislados:   

   En 1928 Luis Buñuel filma el mediometraje “Un perro andaluz”. En este film antológico, realizado con guión de Salvador Dalí y del mismo Buñuel, hay una secuencia de imágenes difícilmente olvidables: en la primera, una nube tapa parcialmente a la luna como cortándola horizontalmente, y en la seguna imagen, se muestra en primer plano, cómo se secciona también en forma horizontal, un ojo humano.

          En la década del ’70 del siglo pasado, el artista austríaco Rudolf Schwarzkogler, dentro del marco del accionismo vienés y del llamado body-art, se amputa centímetro a centímetro su pene mientras un fotógrafo registra la acción. Por su lado Hermann Nitsch, en su performance “Teatro de orgías y misterio”, cubre su cuerpo y el de los espectadores con sangre y entrañas de animales[4].

Posiblemente el contexto de la desastrosa guerra de Vietnam, la aparición de las guerrillas en Europa y Latinoamérica, las feroces dictaduras y el terrorismo de Estado signaron con sangre y muerte un cambio dramático en la subjetividad de la época, hecho reflejado contemporáneamente por los artistas en sus obras. No menos importante y dramático es el cambio que se produce décadas después con la caída del Muro de Berlín y con la mundialización de la economía de libre mercado. Todos estos hechos no pueden ser sin consecuencias a nivel de la subjetividad.

          Hace unos 10 años la artista plástica Orlan presentó en la sede central de la Alianza Francesa una serie de gigantografías que documentaban los distintos momentos de las intervenciones quirúrgicas a las cuales se sometió para convertir su rostro en un collage de las imágenes ideales creadas por diversos pintores de distintas épocas. El objetivo de esta artista fue el de producir, mediante una serie de cirugías estéticas, una obra maestra absoluta: “La encarnación de Santa Orlan”. A partir de detalles digitalizados tomados de obras pictóricas famosas, los cirujanos trasladaron al rostro de Orlan, la frente de La Gioconda, los ojos de la Psiqué de Gérome, la nariz de una Diana de la Escuela de Faontainbleu, la boca de la imagen mitológica de la Europa de Boucher y el mentón de la Venus de Botticelli. El efecto espeluznante, de la muestra exhibida en Buenos Aires, fue ampliamente logrado porque esta artista no mostró el antes y el después, dejando en un lugar privado lo que sucedía en el quirófano. Hizo todo lo contrario: las fotos gigantescas mostraban el rostro cortado, la sangre, los cirujanos en acción. Una verdadera carnicería al supuesto servicio de la belleza. Se sabe además que en 1993, durante la séptima operación, realizó una teleconferencia en directo desde un quirófano en Nueva York, en el cual los cirujanos y ella misma lucían trajes diseñados por Paco Rabanne. Lo que bien podemos llamar un acontecimiento artístico-quirúrgico re-fashion.

          Quizás no sea un hecho ajeno a lo que me estoy refiriendo, que haya sido Nacha Guevara la candidata a ser responsable del Fondo Nacional de las Artes en nuestro país. Amén de su talento artístico, y de su trascendencia como figura emblemática de la izquierda de los ’70 del siglo pasado, no se puede escamotear la imponencia de su figura inmarcesible (gracias a la pericia de varios cirujanos plásticos), al punto que un semanario ironizó con la posibilidad de que Nacha Guevara quiera sumar la cirugía estética al listado de las bellas artes, en el caso de aceptar ese cargo[5].

Las recientes exposiciones del artista Günther von Hagens apuntan también al espanto, al mostrar la piel humana y los cuerpos sumergidos en acrílico, fijando un momento de detención de la vida. Gran asombro, escándalo y éxito de público en los museos de Londres ante la visión de los cuerpos humanos reales plastinados. Grandes ganancias también por la venta de entradas.

He leído hace poco que Gastón Pauls ha filmado, para la televisión local, la intervención quirúrgica para dar a ver cómo se realiza la transformación de un hombre en transexual.         

          Y como hecho más cotidiano y mucho más difundido, deberíamos analizar lo que sucede con el cuerpo transformado por diversas cirugías estéticas, tanto de divas de la TV como de ex presidentes, todos ellos personajes sin duda muy preocupados por borrar las huellas que el paso del tiempo deja, inevitablemente, en todo rostro y cuerpo que ha vivido alegrías y dolores. Pero, en la actualidad mediática, la marca del éxito y la ostentación del poder debe mostrarse como inmarcesible.

No menos importante es lo que lo sucede con la ancestral costumbre de dibujar el cuerpo y de agregarle adornos transitorios o perennes. Lo que en otra época era atributo de miembros de tribus de pueblos supuestamente primitivos ha pasado a ser lo emblemático de individuos y grupos que, o portan marcas de ropas prolongando su cuerpo, o directamente el cuerpo se convierte en la superficie de dibujos, leyendas, y en el lugar de soporte de aros y diversos aditamentos de metal. Visión que nos dejó perplejos inicialmente, pero hoy, ya acostumbrados, tratamos de suponer algún orden de causalidad que explique esta metamorfosis de las costumbres referidas al tratamiento del cuerpo, convertido actualmente en algo decorativo, que se trata de integrar como parte de un decorado como una nueva forma de ser... algo.

Quizá podemos suponer que, ante un mundo donde la subjetividad es una sucesión de instantes y encuentros efímeros, las figuras tatuadas en el cuerpo y los elementos decorativos sean, en contraposición, eso que queda y que está instalado sosteniendo una cierta identidad.

Y una última información, muy reciente, para esta crónica de los avances de la cirugía y las crecientes demandas de los pacientes: parece que también se podría rejuvenecer la voz con una intervención quirúrgica en las cuerdas vocales... O sea que no solamente nos sorprenderemos con la imagen de las pendeviejas, sino que también nos despistarán sus voces juveniles en el teléfono.

Otro dato de la dramática realidad actual es la oferta de órganos como una forma extrema de poder sobrevivir en este mundo para algunos sujetos marginales. Situación reflejada en el film de Stephen Frears “Negocios entrañables” (Gran Bretaña/EE.UU., 2002), donde desde el mismo título, con el que se estrenara en Buenos Aires, se juega con la idea de cómo las entrañas pasaron a ser parte del intercambio socioeconómico como un mero elemento más de posible comercialización.

          He realizado este breve recorrido, que seguramente deja algunos otros hechos observables a un costado, para tratar de repensar la manera de evaluar la subjetividad de los pacientes que deben pasar por una situación quirúrgica.

          Dada la forma en que prácticamente se han naturalizado estas diversas formas de agredir, en más o en menos, al propio cuerpo, me parece que cabe preguntarnos:

¿Cuánto temor inspiran, aún hoy, las acciones del cirujano y la visión misma del quirófano, como lo era años atrás?

          ¿Cuánto es necesario reevaluar, entonces, con respecto a los temores ante la cirugía, observados y analizados tiempo atrás como persecutorios por algunos autores? 

          ¿Qué es hoy lo atemorizante?   

          ¿Qué es lo que despierta ansiedad? 

          Prueba de este cambio es la posibilidad de implementar tiempos de internación mínimos para poder realizar intervenciones quirúrgicas y el hecho de ya practicarse, para el caso de hernias y vesículas por ejemplo, acciones médicas que son prácticamente equivalentes a las de un tratamiento ambulatorio.

          No cabe duda que esto se impone en función de lograr la reducción al mínimo de los costos de internación, no sabemos qué sucede con el costo psíquico y con el tiempo se verá cuáles son las consecuencias. Así como un poeta afirmaba, con relación a los viajes en avión, que el cuerpo llegaba primero y el alma después, algo de esto es de suponer que debe pasar con relación a lo que se da en el orden de lo prequirúrgico.

          Creo que todas estas cuestiones abren un campo nuevo y cambiante que merece ser investigado.

           Quizá debamos admitir también que, en la medida en que la medicalización de la vida ha naturalizado también a las internaciones médicas y a las operaciones quirúrgicas como algo que parece ser del orden de lo cotidiano, cabe preguntarse también:

    ¿Actualmente qué efecto disruptivo puede tener o no el ser informado de tener que pasar por el quirófano? 

Lo disruptivo, ¿no deberemos ubicarlo entonces en lo social, en el clima de inseguridad del mundo urbano, en la inseguridad laboral, y en el clima de temor constante que genera el terrorismo en algunas ciudades, particularmente en la zona de los aeropuertos? 

Lo expuesto hasta aquí es una manera posible de analizar y reflexionar con respecto a ciertos hechos que nos dejan perplejos, al menos a mí. Pero creo también, que con esta perspectiva, donde se naturaliza la agresión sobre el cuerpo, corremos el riesgo de minimizar lo que puede sucederle a los pacientes y volver a olvidarnos de sostener una mirada que respete el caso por caso.

Pienso, entonces, que las perspectivas deben ser orientativas, no determinantes, y además, insisto en no dejar de escuchar, de observar lo que le pasa a CADA paciente, y especialmente cuando debe exponer su cuerpo en el quirófano ante el cirujano.

 

Las intervenciones del psi en territorio quirúrgico

 

Las posibilidades de intervención del psi pueden referirse a: 

 

a)                             el paciente en situación quirúrgica

b)                             sus familiares y/o allegados

c)                             el equipo médico asistencial

d)                             el personal de enfermería

 

   Y, a la vez y en todo momento, a no perder de vista ni a desatender a lo que sucede en: 

 

e)                             el profesional psi, en cuanto a hacer una autoevaluación de lo atravesado que está por la tarea asistencial y, a también prestar atención a su relación intrainstitucional

 

Conviene tener siempre presente que se está trabajando en una institución médica, en territorio médico, en este caso estamos hablando de territorio quirúrgico[6].

Lo nuestro, nuestra intervención como profesionales psi, puede ser muy importante si aceptamos de entrada, que no es lo más importante.

El médico mantiene una rivalidad histórica con el personal de enfermería, y la posición machista y soberbia del médico es un lugar común tan obvio que los mismos médicos pueden permitirse bromear con relación a este hecho.

Con el psicólogo se producen otros fenómenos más complejos. Porque se juega con nosotros otra cuestión que es la propia necesidad del médico de actuar disociadamente y además porque fue deformado desde el inicio de su formación profesional para operar exclusivamente con un organismo viviente.

Del mismo modo que nosotros fuimos deformados como para creer solamente en la omnipotencia del pensamiento y olvidarnos del cuerpo. Por lo tanto, considero que debemos tener muy en claro que el encuentro con los médicos no es fácil, ni para ellos ni para nosotros.

Muchas veces la acertada intervención del psi se da cuando somos capaces de ayudar a sostener una adecuada posición del médico, como tal, ante el paciente. Y a mantener en silencio el valor de nuestro aporte. Es muy importante entonces apuntar a la defensa de la relación médico-paciente, que en definitiva es apuntar al beneficio del paciente.

¿Cómo poder hacer esto? 

En este sentido me parece importante tener en cuenta el concepto de axiograma aportado por Fernando Lolas Stepke.

Axiograma es el neologismo propuesto por este autor como un término equivalente al que se utiliza para referirse a los otros estudios que se le pueden hacer a los pacientes antes de indicar un tratamiento, por ejemplo un hemograma o un electroencefalograma[7].

Esto es, que en cada caso a asistir clínicamente, y apuntando a escuchar al sujeto, se deben identificar, en el curso de las entrevistas que se hacen, cuáles son los valores, los ideales, las preocupaciones vitales del paciente. De lo que se trata es de escuchar al sujeto, cuestión importante y decisiva cuando por ejemplo se produce el rechazo del paciente ante un tratamiento médico propuesto, hecho que suele dejar perplejo al médico. Es más, actualmente para algunos médicos es hecho es insólito y totalmente nuevo. En general, el paciente es un organismo inerte sobre el cual se puede intervenir.

Quiero destacar la posible utilidad de este aporte conceptual de Lolas Stepke en el sentido decisivo de tener un mejor acercamiento como para poder dialogar con el equipo médico. Me parece fundamental encontrar puntos de enlace, herramientas conceptuales que puedan ameritar el trabajo en común. Por esta misma razón vengo destacando, desde hace años, en mis anteriores escritos, los riesgos y aspectos negativos que genera el hablar con nuestra jerga psicológica-psicoanalítica, y peor aún cuando se pretende dialogar en el territorio médico hablando en lacanés. Sin duda una forma segura de generar rechazo y obstaculizar la posibilidad de un trabajo conjunto.

Y a la vez, siguiendo también otro aporte de Fernando Lolas Stepke, considero que es conveniente pensar en 3 conceptos utilizados en lengua inglesa para diferenciar determinados aspectos posibles en todos los trastornos y enfermedades que puede padecer un sujeto.

Desde la perspectiva de este autor, es posible pensar en diferentes discursos sobre el enfermar, a la manera de diversas narrativas, sustentadas en un orden de causalidad y de una particular determinación según el punto de vista de los diferentes sujetos que intervienen en la situación clínica a analizar.

Se pueden plantear entonces, 3 ámbitos[8]: 

 

              Español        Inglés   

 

Experiencia subjetiva      malestar       illness

(sentirse trastornado

 o enfermo)

 

 

   Evaluación social                   dolencia       sickness

   (ser considerado

    enfermo o alterado)

 

 

 

    Enfermedad médica            enfermedad    disease

    (enfermedad o trastorno

   definido según

   catálogo “oficial”)

 

 

Dentro de este mismo orden, el de aportar al acto médico, es importante sugerir la conveniencia de una acercamiento diferente al paciente en el momento previo a la intervención quirúrgica. No se trata de las tranquilizaciones globales del tipo: “Quédese tranquilo, es una operación sin importancia y no pasará nada malo”. Esto logra poco o ningún efecto de alivio y deja en el enfermo la sensación de no ser escuchado. Es más, en el caso de un paciente inteligente, advertirá que esto que dice el médico es en realidad algo dicho para sí mismo.

Me parece discutible la opinión de un autor que sostiene como necesario que el médico cirujano “Realice una evaluación prequirúrgica en el día de la internación, y que destine un tiempo de la consulta para mantener una conversación más informal con cada enfermo, estimulándolo a que cuente cómo enfrenta anímicamente la operación y qué piensa o teme de ella. La experiencia demuestra que el paciente no manifiesta qué le sucede a nivel de su subjetividad si la consulta está dirigida únicamente al interrogatorio clínico-quirúrgico”. Sabemos que se contesta a lo que se pregunta y que el paciente dice más sobre su estado anímico con quien sabe que puede escucharlo.

Pero, ¿Es esta una tarea para exigirle al médico? 

Considero que justamente esta tarea es una de las privilegiadamente justifica la intervención del profesional psi.

          Considero que es el médico, quien debería explicar antes y después acerca de dolores o incomodidades debidas a la intervención, mantenimiento de catéteres en el cuerpo, etc., etc. En todo caso, será tarea del psicólogo hacer de puente para llevar dudas, aspectos no comprendidos como para que vuelva a intervenir el médico aclarando directamente al paciente.

          Quiero recalcar la importancia de privilegiar las necesidades del paciente como sujeto sufriente en una situación de mayor o menor riesgo, y el ayudar a que la relación con el equipo tratante a nivel médico sea lo mejor posible.

          He observado con demasiada frecuencia el afán del psicólogo por funcionar a la manera de una madre que se ocupa sobremanera de sentirse importante en su rol, en subrayar cómo puede ser útil que intervenga en todas las situaciones, en cómo destacar lo que hace...

          No siempre se acepta, con adecuado criterio, cuánto de la ansiedad del paciente es parte necesaria de la situación de emergencia que genera una intervención quirúrgica. No se debe olvidar tampoco que el concepto de stress responde también a lo que se denominara eustress, esto es, el aumento de disponibilidad necesaria y ecológica, como estado de alerta adecuado a la situación en juego.

          He leído en otro trabajo, de una colega del campo psi, esta ambiciosa propuesta de propiciar “un espacio y tiempo transicionales generados en el fluir energético del puente emocional táctico metafórico, durante el intraquirúrgico, entre el paciente y el psicólogo”, y donde además se asegura sobre lo imprescindible de esa metodología. Sin duda suena muy lindo, aunque un poco rimbombante.

   Creo que es importante hacer algunas puntuaciones al respecto.

Una cuestión es la necesidad de ser reconocido, individual y socialmente. Esto puede obedecer a ciertos avatares de la historia singular de cada psicólogo y, también a la falta de reconocimiento social, ya sea por falta de nombramientos, insuficiente cantidad de cargos a concursar con relación a la cantidad de egresados de las diferentes universidades.

Y también es necesario aceptar que la falta de demanda, expresada en términos de “no creo en la psicología”, “no creo en los psicólogos”, responde de un modo más general a la omisión de la subjetividad en la sociedad capitalista y altamente consumista en que vivimos.

Otro hecho observable no menos importante y a tomar en cuenta, es el tener que aceptar la cantidad numerosa de pacientes que se las arreglan pese a las serias dificultades de todo tipo que se debe afrontar en la vida, y también ante las intervenciones médicas en particular.

Es lo que, hacia 1950, Winnicott denominó los recursos naturales del paciente, en particular del niño y que actualmente se difunde como nuevo concepto transpolado desde otras esferas del conocimiento, como resiliencia.

En este sentido considero importante que la dirección del tratamiento posible de la subjetividad en territorio médico apunte a valorizar el potencial del paciente y, en lo posible a fomentar una posición subjetiva activa, porque la mejoría depende de la aceptación de los recursos que aporta el equipo asistencial y también de lo que el mismo paciente tiene como potencial para su recuperación.

Y señalo para finalizar con esta puntuación, cuánto de lo que es necesario reconocer como mala predisposición hacia el profesional psi, de parte del personal médico, y también desde los pacientes, es producto de las negativas experiencias que tuvieron con algunos colegas que seguramente fueron poco cautos en sus intervenciones o simplemente equivocaron el camino en la dirección de sus tareas en territorio médico.
         

          En mi primer trabajo publicado hice hincapié en el peligro de caer en la parodia de nuestra profesión, en hacer psicoterapia de ayuda, “palmoterapia”[9].

          Es muy posible que la demanda desde los médicos, y también desde los familiares, sea enunciada en esos términos. Sin duda es de lo que se trata en un sentido muy general:   levantar el ánimo, ayudar al sujeto a que se instale activamente para luchar por su vida o lo que queda de ella, pero con dignidad. Es fundamental realizar, en primer término, un adecuado diagnóstico situacional. Y en lo posible actuar como profesional psi ateniéndonos a la regla de oro, esto es, ponernos en el lugar del sujeto al cual iremos a entrevistar.

Para lograr este objetivo es fundamental conocer al historia clínica del paciente, pedir detalles al médico de cabecera, averiguar la incidencia de la medicación que toma en su estado de conciencia, conocer las limitaciones que le provoca al paciente aquello que justifica la internación y la intervención médica.

Interrogar adecuadamente al personal de enfermería como para saber cómo es el paciente como sujeto sufriente, quejoso, irritable, luchador o agobiado por la internación y lo que le toca soportar.

Y hacer lo mismo con los familiares y allegados. Con todos esos datos es posible armar un diagnóstico presuntivo–situacional que nos permitirá acercarnos con cierto cuidado con respecto a cómo puede estar el paciente... y también de con qué nos podrá sacudir a nosotros.