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Sobre la necesidad del diagnóstico diferencial

Mario (20 años) vivía en Villa Gessell con su mamá y sus dos hermanos.

El padre, prestigioso pediatra de la zona, los abandonó hace cuatro años y se fue a vivir a Barcelona. A partir de allí se produce el derrumbe familiar: el mayor se hace testigo de Jehová y se va a vivir a Córdoba. Laura, la menor se va a buscar al padre a Barcelona y Mario –en su decir– empieza a sentirse extraño, a experimentar cambios que no entiende y a sentir cómo la envidia y el odio se juntan en su cabeza y se transforman en cianuro.

La madre relata  que Mario siempre fue raro y trabajoso.

Tardó en hablar, recién comenzó a los dos años y medio, cuando tenía ocho meses  ella queda embarazada de Laura (la menor). Siempre fue el más inquieto de los tres, nunca le gustó el colegio y a ella siempre le costó  ponerle límites. Con el marido siempre se llevaron mal pero nunca pensó que el marido se iría así: desapareciendo. Nunca le mandó un peso. Mario siempre tuvo amigos, ahora la madre no entiende por qué se persigue con ellos.

La relación del padre con Mario siempre fue mala, el padre lo peleaba por todo y al ella esta situación se le iba de las manos; se sentía desbordada y Mario estuvo: “Desamparado hasta de mí misma”, –frase que me parece muy importante– en el devenir de este caso, ya que –cuando me consulta– la madre se hace responsable de lo que le acontece a Mario y en todo momento está dispuesta a colaborar con el tratamiento de su hijo.

Los que trabajamos con pacientes psicóticos estamos acostumbrados a encontrarnos con madres que Bion diría que no han podido funcionar como tales, sin capacidad de reverie, sin transformación de elementos alfa en elementos beta, sin posibilitar la barrera de contacto, sin promover los elementos para ensoñar. Por esto me parece destacable que esta mamá aparezca con preguntas, con asunción de responsabilidades, con aceptación de fallas, que hacen una diferencia en cuanto al  desarrollo del tratamiento.

Una noche Mario clava tablas en el portón de su casa, pone cuchillos debajo de la cama, deja de dormir, está vigilante y alerta, y manifiesta que escucha voces que lo aterrorizan.

Es internado en el hospital zonal cercano durante un mes y medio, sobremedicado, es dado de alta con síntomas de rigidez medicamentosa y totalmente dopado.

La madre se preocupa al visualizarlo así, sospecha que su hijo no puede vivir durmiendo casi todo el día y delirando el poco rato que está despierto, y decide pedir una derivación, traerlo a Buenos Aires para que le digan qué tiene su hijo y que puede hacer por él.

Mario no se despega de ella. Necesita tenerla a la vista.

Concurren los dos a la primera entrevista.

Luego de escuchar este relato de la madre le pido que espere afuera.

Mario me dice que lo persiguen para matar a su madre y acusarlo a él del asesinato, por esto no la puede dejar nunca sola, él es su guardaespaldas.

Las voces le dicen “Ahí está, es Mario”. Lo tienen totalmente detectado, conocen sus mínimos movimientos, no puede descuidarse.

Le pregunto por qué lo toman de punto:

_ “Desde que le pegué a uno de ellos,...porque se me dio vuelta todo en la cabeza”.

_ “Estaba enojado por mi papá”.

_  ¿Por qué?

_ “En diciembre conocí a Gabriela y me empezó a cambiar todo. Estábamos juntos y otra vez me vino esa locura”.

_ ¿cuál?

_ “La envidia y el odio se juntan”

_ ¿A quién le tenés odio y envidia?

_ “A los chicos que se pueden levantar buenas minas. Odio a que yo no pueda ser igual a ellos”.

“...Tengo una basura en el ojo. Yo todavía no hice el amor con nadie. No me siento con pilas desde que empezó esto cuando me levanté a Gabriela. Se fue mi papá y conocí a Gabriela. No entiendo qué está pasando...”

(En ese momento Mario se pone a caminar desesperado por el consultorio y pide que haga entrar a la madre).

La hago pasar y concertamos el próximo encuentro. Mientras hablo con la madre Mario se saca la remera, dice que es para sacarse la basura del ojo, se acuesta en el diván y se duerme.

Indico una consulta psiquiátrica, considero que está sobremedicado.

El psiquiatra coincide y le va retirando la medicación hasta dejarlo sólo con ansiolíticos.

Dudábamos del diagnóstico: ¿Era un brote psicótico? ¿Un ataque de locura?

Por un lado parecía describir los fenómenos elementales de disrupción, el extrañamiento, la creación delirante justo en el encuentro con una mujer y con un contenido que lo lleva a no despegarse de la madre, vigilándola atentamente.

Por otro lado cuando relata su delirio pone el origen en el enojo con su padre –como si algo pudiera historizar, como si pudiera encontrar nexos lógicos a su delirio–. Las voces por otro lado, sólo lo señalaban, lo identificaban sin presentar aún un contenido vejatorio.

En la segunda entrevista me cuenta que en el año 87 estaba “joya” que después empezaron a cruzarse en su cabeza ideas de otras cosas, que a veces se le queda la cabeza vacía y luego le viene un mareo de ideas feas,... y las voces.

En ese momento Mario empieza a tirar la cabeza para atrás, y a murmurar.

Le pregunto qué le dicen las voces.

_ “Vení guacho”. “Pero no quiero contarte mis ideas porque son mías y me las quiero guardar para mí sólo, hablando las pierdo”.

_ No, no las perdés, sólo las compartís a ver si podemos hacer algo para que se callen.

_ “Me cuesta hablar, ojalá pudiera, aparece una barrera, no sé por que me siento tan cerrado”. “Los que me persiguen son los que me hablan, quieren matar a mí mamá, echarme la culpa a mí para que yo vaya en cana. Tengo que protegerla. Estaba todo preparado para matarla”.

(Se pone muy ansioso, se levanta, camina, tiembla).

 “¿Podés hacer entrar a mi mamá?”

La hago pasar. Al entrar la besa efusivamente, se sienta pegado a ella, la madre me mira angustiada y pregunta si lo tiene que dejar que la toque y la bese así.

Le digo que no y le digo a Mario que la corte de toquetear a la madre, que puede hacerlo con una chica que quiera ser su novia. Mario se para, grita muy enojado que él es el guardaespaldas de la madre.

Ella acota: ayer vimos la película “El guardaespaldas”

Le digo: Mario buscate otra, con tu mamá no.

“Nunca pude ponerle límites, -agrega la madre- el padre siempre estaba enojado, peleaba con Mario y yo tampoco sabía si hacer algo o no”.

Mario grita que no, que él y el padre se llevaban bien.

Hago salir a la madre.

_ “Me molesta que no me dejes darle besos”.

   (Se queda callado. Se tira en el diván)

_ “Me voy a hacer terapia... Mamá tiene novio, Miguel, yo creía que estaba de parte de mis perseguidores. Es escritor, escribe poesía. De vez en cuando va a casa. Las voces  dicen: Mejor que no le pase nada a mí mamá porque la vas a pagar con Dios... Las personas que hacen mal siempre las pagan. Yo estoy pagando lo de este pibe, los puñetazos que yo le pegué... Dejé de ir a la iglesia Evangelista cuando empezó este problema”.

_ ¿Cómo crees que paga tu papá?

_ “Yo creo que tendría que haber tenido psicóloga desde que estuve en el calabozo.

Nos tiraron meo, yo me hacía el borracho, para no darles nada, pedían ropa y eso.

_ ¿Te hacías el borracho?

_ “Sí me persigo con la cana”.

Hasta aquí persistían mis dudas–ganas acerca del diagnóstico de Mario. En cuanto al delirio estaba armándose dentro de un sentido transmisible a partir de su relato, respetaba cierta lógica aristotélica. Su saber vacilaba por momentos y aparecía este  ‘hacerse pasar por’ que entraba más en la simulación defensiva, en la mentira neurótica que en un ensayo de rigor.

Mario continúa viniendo a las entrevistas acompañado por su madre a quien decido hacer esperar afuera y convengo con él que cuando la quiera ver salga, que la mamá no va a entrar al consultorio durante sus entrevistas.

Sigue con un ojo que llora, dice que es por la basura.

Me dice que si su mamá no va a entrar me va a contar algo que es tan difícil de entender como una aguja en un pajar.

_ “Mi padre se fue para separarse de mi mamá, después escribió una o dos cartas y no escribió más”.

“Yo quiero escribirle, porque en realidad sentí algo, tuve una revelación... sentí que yo  estaba destinado a mi padre.

Pero no te confundas, no soy homosexual.

Soy La mujer destinada a mi padre. Mi padre es Dios”.

Mis dudas cayeron estrepitosamente. Mario y su empuje a La mujer del Padre, Padre con mayúsculas que lo había dejado sin permitirle el acceso a una mujer y con esa idea loca de guardarle las espaldas a la madre mientras no imaginaba cómo hacer más que matándola por la espalda para separarse de ella.

A esta altura la madre debía retornar a Villa Gessell, retomar su trabajo (era modista y vendía ropa) y necesitaba alguna definición con respecto a Mario. Me había adelantado que su hermana vivía en Buenos Aires y se había ofrecido a tener en su casa a Mario si es que necesitaba hacer algún tratamiento aquí. Ella vendría a verlo los fines de semana.

A esta altura de las entrevistas decido buscarle a Mario un hospital de Día en el ámbito Municipal. Considero que es lo indicado para ese momento y esas circunstancias de Mario.

Consigo que lo reciban en uno muy prestigioso y los pongo al tanto de mi hipótesis y de las entrevistas con él y su mamá.

Así las cosas Mario queda a vivir con su tía y concurre a Hospital de Día.

Al mes siguiente los profesionales que reciben a Mario (el director  médico y la jefa de Psicólogos) me comunican muy aliviados que después de numerosas entrevistas, ambos llegaron a la conclusión de que Mario no era psicótico.

A pesar de mencionarles su empuje a La Mujer ellos insistieron en que esto no se producía poniendo en cuestión su cuerpo, no había transformación en mujer por lo tanto no hablaba de una estructura psicótica.

Prometimos discutirlo más adelante y me alegré por Mario, estos son los casos en que uno festeja equivocarse.

Pasaron tres meses, una tarde su tía me llama muy preocupada preguntándome si Mario estaba en mi consultorio.

Me quedo desconcertada, y la mujer me explica que “el chico se le escapó, y que hacía días que decía que tenía que hablar conmigo”.

Al rato  suena el portero eléctrico: era Mario. Le digo que vuelva dentro de dos horas que entonces lo voy a poder recibir, me dice que me espera y se queda las dos horas en la puerta del edificio, tocando el portero eléctrico cada media hora.

Cuando finalmente lo puedo recibir entra muy ansioso.

_ “Vos tenés que decirles, tenés que hablar con ellos. Yo no soy puto, se confunden, no entienden”.

_ ¿Quiénes?

_ “Los del hospital donde me mandaste; vos tenés que hablar con ellos, vos...”.

_ ¿Vos no se los contaste?

_ “Sí, pero no me creen. Se los tenés que decir vos, si no me escapo y no vuelvo más.

Es muy distinto lo que a mí me pasa, si me tratan como a un puto yo no vuelvo”.

_ ¿Por qué pensás que yo les puedo transmitir esto y no vos?

_ “Porque yo vi que cuando te lo conté vos tenías una basura en el ojo”.

_  Mario, ya que estás acá por qué no me contás: a vos ¿por qué te entran basuras en el ojo?

_ “Dicen, las voces también, que mi papá se sacó a sus hijos de encima como una basura en el hombro, y cuando uno se quiere sacar algo muy importante de encima le entra por otro lado. Deciles también eso”.

Prometo hablar al día siguiente con los profesionales que lo atendían, pero a Mario eso no le basta, se queda, no se mueve de la silla.

_ “Deciles ahora, yo tampoco quiero tener que volver a Gesell”.

Acuerdo y llamo a los profesionales –con él delante–, certificando que hacía la comunicación prometida. Se va tranquilo, me dice que me va a llamar para contarme cómo iba todo.

A los seis meses llama, está contento. Sigue viviendo en lo de la tía, sigue en Hospital de Día “ahora los chabones están en la justa” y empezó a trabajar por las tardes. Reinició la correspondencia epistolar con su padre, este le contó que estaba casado con otra mujer. Mario comenta que eso no importa, que las revelaciones que el tuvo no hablaban de cuando se iba a producir el encuentro ni a través de qué vía.

Mientras él siempre seguía con la basura en el ojo, que seguramente se iba a ir cuando él, por fin, concretara lo que siempre supo: su unión total con el Padre.

“Yo me siento solo y sé que él también, cuando nos juntemos vamos a ser Uno. Las ondas ya están en contacto”.

Mario me hizo pensar muchos temas: el diagnóstico diferencial, las consecuencias del error diagnóstico, la transferencia en las psicosis y... ‘la basura en el ojo’

El había sido tratado como la basura de su padre, o por lo menos así se había escuchado nombrar.

Desalojado del lugar en el padre como un objeto despreciable se había quedado  incrustado en su ojo, y desde allí hacía entre otras cosas transferencia: una transferencia especular no persecutoria, que nos ubicaba más en la línea de una relación amistosa.

En la experiencia de tratamiento con psicóticos, mirada y voz son los objetos  concretizados, reales, ofrecidos para ser compartidos con el analistas como mediando entre ambos, creando un espacio que los acerca y al mismo tiempo los separa y permite que el trabajo de la psicosis y el trabajo del analista se toquen en un punto sin devorarse ni disolverse en un goce a puro capricho.

Objetos construidos con pedazos del cuerpo propio, significantes  –representación de palabra oída– objetos construidos en el delirio, objetos valija que porta el psicótico y que expone a la invención de un trabajo posible con ellos.

Kenzaburo Oé –escritor japonés–, premio Nobel de Literatura 1994, tiene una obra que está atravesada por la escritura de la psicosis, la locura y la poesía de lo innombrable del horror.

En “Dinos cómo sobrevivir a nuestra locura” escribe insistentemente acerca de ese real mortífero de la mirada consistente, y de la separación entre ojo y mirada: creo que es el texto en el cual mejor comprendí esto que dice Lacan relacionado a que el psicótico  lleva su objeto a en el bolsillo. Frase que como tantas otras que me resultaban crípticas, dificultaban el apropiármelas.

Gracias a Oé, pude entender lo que reiteradamente ofrecían los pacientes psicóticos como objeto entre ellos y el analista.

Otra de las cuestiones que pude leer en Oé y me parecen fundamentales en la  evaluación de los recursos en el psicótico es la diferencia que produce no entrar como objeto en la mirada deseante del Otro primordial encarnado en la madre; o no entrar, o caer, –como en el caso de Mario- de la mirada y la palabra del padre, un padre, el suyo.

Cito uno de los posibles recortes que se pueden hacer en este texto de K. Oé:

“Después que le explicaron esta anécdota, al volver a casa, aprovechó para preguntarle a su madre el por qué de aquella respuesta. Pero ella, sentada en la posición tradicional en el suelo de madera de la oscura cocina, ignoró totalmente su presencia y se limitó a mirarle de soslayo, parpadeando, como si fuera un forastero atrevido que hiciera una pregunta inconveniente. Esas miradas parpadeantes de su madre eran las que, de todas las que se habían cruzado en el transcurso de sus treinta y cinco años de existencia, ahora a punto de extinguirse, le parecían contener más rechazo y desconfianza. Cuando esas miradas se posaban sobre él, se sentía como si las frágiles raíces de su existencia de ser humano se encogieran y se desecaran al instante, igual que si fueran finas raicillas agostadas por el sol”.

 Una diferencia que podría situarse entre que la forclusión provenga del Otro materno  o de la defección del padre en su función, podría leerse en varios textos de Kenzaburo Oé: la ausencia de mirada de la madre cosifica, mata o empuja a la muerte, la defección de la función de un padre hace que se lo busque, se lo invoque, se lo delire, se lo invente.

Entre la imágen, la mirada y el cuerpo, si están regulados por el significante fálico, se desarrolla la identificación que hace que cada quien se sienta afiliado de una u otra manera al conjunto de los humanos.

Cuando no hay regulación del goce fálico el individuo queda a merced del apetito-goce de Otro sin ley, o a merced del semejante perseguidor. No hay identidad ni filiación.

Ese ojo que ya no lo miraba a Mario retornaba en los ojos que lo perseguían y lo señalaban “ahí está, es Mario”, ojos que hacían que él se viera obligado a ser los ojos en la espalda de su madre, a guardarle las espaldas de sus propios impulsos homicidas.

Mario define su locura como  que se juntan el odio y la envidia, la mirada presa en lo que el otro posee y él es privado.

El ojo aquí funciona de objeto resto, única representación en el imaginario de un resto imposible de simbolizar, que a la vez hace posible algún lazo transferencial imaginario.

A falta de la inscripción de la castración en el Otro bien vale una basura alojada en el ojo.

Nota:

si este escrito resultó de su interés, le recomendamos leer en el espacio de columnas

“El silencio... del psicoanalista”, también pergeñado por Élida Fernández