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Entrevista a Alicia Stolkiner

22/08/2013- Por Emilia Cueto - Realizar Consulta

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El extenso reportaje a Alicia Stolkiner nos permite recorrer sus inicios, allá por el año 1972 cuando obtuvo el título de Licenciada en Psicología en la Universidad Nacional de Córdoba, hasta llegar a dedicarse a la Salud Pública/Salud Mental y su inclusión en el Equipo Internacional de Salud Mental México-Nicaragua. También nos acerca su experiencia como integrante del Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria: Teoría y Técnica de la Investigación y de Taller de Tesis de la Universidad de Lanús, junto a Emiliano Galende. Asimismo desarrolla los aspectos más salientes de la participación de organizaciones o agrupaciones que nuclean usuarios, familiares, profesionales, en torno a la Ley Nacional de Salud Mental Nº 26657. Los alcances, cambios que introduce la ley y obstáculos en su aplicación. El lugar del hospital público y la desmanicomialización son otros de los temas abordados.

 

 

 

- En el año 1972 obtuvo el título de Licenciada en Psicología en la Universidad Nacional de Córdoba. ¿Cómo una psicóloga formada en psicoanálisis llegó a dedicarse a las temáticas de Salud Pública/Salud Mental?

 

- Sucede que comencé la carrera en 1969, el año del Cordobazo, la terminé en poco más de tres años en consonancia con la velocidad que el tiempo y los acontecimientos adquirieron en esa época. “Vivir apurado y morir joven” un título que la demógrafa Susana Torrado utilizó para un artículo sobre jóvenes en desamparo en la década del ‘90, es también –aunque con una significación  distinta– una frase que produce sentido para la generación a la que pertenezco. En ese contexto, la entrada a la universidad fue un aprendizaje simultáneo del campo disciplinar y de la participación en la vida pública y política.

Supongo que la construcción de pensamiento y prácticas de un sujeto deviene simultánea e inseparablemente de las vicisitudes de su historia singular y de las condiciones históricas generales en que se desenvuelve. La Universidad de Córdoba era entonces un espacio de debate permanente, que en la facultad en la que estudiaba alcanzaba niveles teóricos importantes. La Carrera de Licenciatura en Psicología formaba parte de la Facultad de Filosofía y Humanidades, algunas de las materias –Introducción a la Filosofía, Antropología Filosófica, Antropología Cultural, etc.– las cursábamos con alumnos de otras carreras. Simultáneamente cursé los primeros años de medicina porque me parecía insuficiente lo que psicología brindaba en relación a la comprensión de la dimensión biológica del enfermar.

Tales experiencias fueron, probablemente, un primer antecedente de lo que he escrito sobre interdisciplinareidad a partir de los ‘80 y del enfoque interdisciplinario de las investigaciones que dirijo. En ellas se incubó una posición no dogmática con respecto a cualquier saber disciplinario. El conocimiento e intercambio con otros discursos relativiza los propios, y la posición irreverente (alguna vez he dicho que se necesita una posición irreverente ante los saberes disciplinarios, lo cual significa simplemente no reverenciarlos) se correspondía con una generación de estudiantes que se habían sentido capaces de cuestionar a sus profesores y debatir con ellos.

La formación de los psicólogos era, en ese período, fundamentalmente psicoanalítica kleiniana. Lacan entró a principios de los ‘70 como un pensamiento contra-hegemónico al plantear la vuelta a Freud y cuestionar el dispositivo de análisis didáctico. Los Escritos I, a tono con la época, fueron publicados en español por primera vez bajo el título de “La lectura estructuralista de Freud”. Lo comencé a leer en ese período, pero no soy una especialista en su obra.

Así, llevaba dos formaciones paralelas que no articulaba demasiado: una como psicoanalista y otra estudiando teorías sociales y los aspectos epistemológicos de El Capital. También mi entrada en el mundo profesional coincidió con la ruptura de la APA, los grupos Plataforma y Documento, y los debates sobre el sentido social y político de las prácticas. No participé de ese movimiento porque estaba en una provincia, pero sus debates y protagonistas también influyeron en mí, así como un autor poco recordado: Georges Politzer.

 

En 1976, luego del golpe militar, tuve que exiliarme en México y allí comencé a participar del Movimiento de Trabajadores de Salud Mental Argentinos en México, que daba asistencia a exiliados del cono sur y posteriormente a refugiados que llegaban de Nicaragua, en guerra contra la dictadura de los Somoza. En esa actividad conocí a Marie Langer y Silvia Bermann entre otros. Mi primera publicación fue sobre los efectos de la represión política en los niños, dado que me formaba como terapeuta de niños.

Trabajar con sujetos cuyas vidas han sido atravesadas por situaciones traumáticas colectivas como el terror de Estado o la guerra, nos obligaba a repensar cuidadosamente algunos de los modos de practicar la clínica. Básicamente se derrumbaba el marco de sentido que tendía a ontologizar “lo psíquico” y reducir el sufrimiento a los cuadros psicopatológicos supuestamente fundados, exclusivamente, en la trayectoria singular. También se rompían los límites teóricos entre lo social y lo subjetivo, y se cuestionaba simultáneamente el lugar del analista y su implicación. El hecho de que cursara una Maestría en Psicología Clínica de orientación psicoanalítica en la UNAM no hacía sino profundizar estos interrogantes. Por ejemplo, en una investigación que realizamos sobre niños en situación de exilio, las características de las problemáticas, si bien eran singulares, variaban también según cuál fuera el país receptor, su cultura, sus políticas con respecto a los refugiados, su lengua.

El trabajo en Nicaragua fue fundamental para el viraje que me llevaría a formarme en Salud Pública, lo cual formalicé luego de mi vuelta a la Argentina en 1984, haciendo el posgrado en la Escuela de Salud Pública de la UBA.    

 

- Durante los años 1980-1984 formó parte del Equipo Internacional de Salud Mental México-Nicaragua, siendo Marie Langer una de las coordinadoras. ¿En qué marco se desarrolló esa actividad y cuáles fueron sus principales abordajes, conclusiones y efectos?

 

- En ese período tuve la experiencia de participar en el equipo internacionalista de solidaridad, coordinado por Marie Langer, Silvia Bermann e Ignacio Maldonado. Habían recibido una solicitud del gobierno Sandinista, luego del derrocamiento de la dictadura y el final de la guerra, para colaborar con el Ministerio de Salud en el desarrollo de políticas y acciones de Salud Mental, así como también en la formación y capacitación de personal del área.

El equipo cumplía una semana de trabajo por mes en Nicaragua, viajábamos en sub-equipos de a dos personas. En él había psicoanalistas, psiquiatras, una psicopedagoga y terapeutas familiares sistémicos. Una parte de nuestra preparación fue conocer y debatir cómo trabajaban sus miembros. Recuerdo haber visto sesiones de terapia sistémica en cámara Gesell como parte de tal intercambio.

En México, donde residíamos, teníamos reuniones semanales de análisis de situación, debate teórico y planificación de las tareas. Mientras participé del equipo, las actividades fundamentales se desarrollaban en las ciudades de Managua y de León. En Managua brindábamos formación en el Hospital Psiquiátrico donde, además, implementamos y supervisamos un dispositivo grupal de admisión. En León colaborábamos con la única Facultad de Medicina  estatal y con el Hospital General. Capacitábamos el personal de Salud Mental del hospital y promovíamos programas de prevención y promoción en salud mental, por ejemplo el acompañamiento familiar de niños internados o los grupos de reflexión con el personal. Además asesoramos e incorporamos actividades de investigación en el Eje Estudio Trabajo, un dispositivo pedagógico que había diseñado un compatriota, Juan Samaja, para la carrera de Medicina.

Siempre aparecían otras actividades que, si bien no eran constantes, se acordaban en relación a la demanda. Entre ellas, me tocó trabajar con un campamento de refugiados de El Salvador y  participar en la elaboración del Plan de Salud de Emergencia cuando, luego del bombardeo norteamericano al pequeño país de Granada, parecía inminente una invasión a Nicaragua. De esa experiencia recuerdo el trabajo de reflexión que significó para quienes estábamos preparando el plan, dado que también estaríamos allí y en el mismo riesgo que todos si se desencadenaba la agresión. También recuerdo a los pacientes del Hospital de Día de Ciudad Sandino colaborando en la preparación de refugios antiaéreos en las escuelas primarias y cómo eso modificó, positivamente, su relación con la comunidad.

Mimi, Silvia e Ignacio tenían un vínculo permanente con el Ministerio de Salud y con la OPS, a partir de ello, se programaban las actividades específicas de cada subequipo.

Sé que narrado así no parece demasiado original, se trataba de asesorar y capacitar. Pero necesitaría más espacio del que es prudente usar en esta entrevista para comentar la increíble originalidad a la cual nos veíamos obligados por las características del proceso con el cual colaborábamos y del país que se trataba.

Nicaragua era un país de poco más de cuatro millones de habitantes de los cuales el 40% eran niños. Había atravesado una guerra cuyas huellas estaban presentes en los cuerpos y las vidas. Recuerdo que apenas terminada la misma, los niños jugaban a la guerra con sonidos y gestos de un realismo impresionante. Esos juegos eran parte de procesos colectivos y singulares de elaboración de lo vivido.  

Se trataba de un particular proceso revolucionario que, por primera vez en la historia, no aplicó pena de muerte y juzgó a los culpables de los delitos somocistas con el código penal existente. No recuerdo ninguna consigna que impulsara a matar a otros. En cambio sí recuerdo una consigna referida a la guardia nacional somocista, a quienes se había permitido refugiarse en Honduras desde donde (con financiación norteamericana) iniciarían el asedio, decía: “Aunque se mueran de nostalgia, no pasarán”. Y otra más que he citado muchas veces: “Defendamos la alegría, el enemigo le teme”.

En consonancia con eso, el Hospital Psiquiátrico era un laboratorio donde confluían los italianos, algunos antipsiquiatras reconocidos, un equipo canadiense, médicos cubanos y nosotros. El Hospital funcionaba en asamblea de la cual participaban los pacientes y el personal. En una de ellas se decidió, ante la queja de los pacientes por la calidad de la comida, unificar la cocina y el comedor para pacientes y personal, y se solucionó el problema. En otra se debatió sobre la aplicación de terapias electroconvulsivantes. Todavía se utilizaban, y algunos médicos psiquiatras presentaron estudios convalidando su eficacia para problemas específicos. Ante ello, y después de analizar cómo se desarrollaba esa práctica en el hospital, se decidió en asamblea que si un médico prescribía tal tratamiento lo debía aplicar él personalmente y en un horario de 6 a 8 de la mañana. Prácticamente cesó la aplicación de electroshock, que solía ser delegada por quien la recetaba en personal de menor jerarquía.

Nosotros introdujimos el dispositivo de grupo de admisión para los servicios de consultorio externo, a fin de dar un espacio de respuesta oportuna a la solicitud de asistencia. Lo coordinábamos conjuntamente con personal del hospital. Comenzó a correr la voz de que en el Hospital Psiquiátrico se podía ir los jueves a las 14 horas a debatir los problemas personales con otros, y la gente venía por eso. Recuerdo que en las reuniones aparecía mucho del dolor y la pérdida, pero también muchos problemas suscitados porque se habían transformado velozmente las relaciones entre géneros y entre generaciones. Era  un país gobernado por jóvenes y donde las mujeres habían participado en todo el proceso, lo que entraba en colisión con representaciones familiares fuertemente patriarcales y machistas, y esto complejizaba las relaciones. Podían confluir en un grupo una madre en conflicto con sus ideas de cómo criar una hija mujer, la cual era una joven que estaba en la milicia, con una hija que atravesaba algo similar con su madre. La dinámica misma que le fue dando al dispositivo la utilización por parte de los consultantes, nos obligó a repensarlo. He utilizado esta experiencia para definir la accesibilidad a los servicios de salud en forma vincular, en investigaciones posteriores.

Había un cuadro “psicopatológico” frecuente que aparecía como un episodio delirante florido, ellos los llamaban “los fundidos”. En general eran personas jóvenes, que no habían tenido espacio para procesar duelos importantes y que desarrollaban múltiples actividades, laborales y militantes, con extrema responsabilidad y nulo descanso. Aprendimos que no debían ser tratados como psicosis, que el tratamiento se iniciaba haciendo una “cura de sueño” y luego un trabajo de palabra en entrevistas. Una vez restablecido, no requería medicación. Marie Langer hablaba de “duelos congelados”.  

Otra experiencia que me marcó mucho fue la de formación de estudiantes de medicina. Juan Samaja había ideado un dispositivo que, sin cambiar radicalmente la currícula, introducía a los alumnos desde primer año en la práctica viva de la profesión: el Eje Estudio-Trabajo. En primer año, la práctica de los estudiantes se llamaba “Apoyo emocional al Paciente”, durante un día, todas las semanas, acompañaban a un paciente en sus consultas o proceso de internación, y quedaban a cargo de su acompañamiento hasta que se fuera. De alguna manera conocían el hospital desde el lugar del paciente, luego se reflexionaba sobre ello en grupos. En segundo año el eje era “Salud del Escolar”, cada estudiante de medicina tenía a su cargo un grado escolar durante un año. Una vez por semana debía realizar acciones de cuidado y promoción de la salud con ese grado y llevaba el seguimiento de variables de crecimiento y desarrollo de todos esos chicos. En tercer año trabajaban salud materno infantil en los centros de atención primaria y recién en cuarto y quinto volvían al hospital para las prácticas. Con Nora Elichiry, la psicopedagoga del equipo, participamos en la investigación que se desarrollaba en el eje de segundo año en las escuelas, cuyos resultados tuvieron algunos aspectos novedosos.

Entré al equipo como terapeuta de niños, pero comenzó a interesarme participar en el desafío de planear y comprender el funcionamiento de las problemáticas e instituciones de salud en su dimensión colectiva. Creo que fue decisivo para que, al volver a la Argentina, trabajara y me capacitara en el campo de la Salud Pública. Poco después, desde 1986, mi relación e intercambio con la corriente de pensamiento medico-social latinoamericano y la corriente de salud colectiva de Brasil me proveyó un referencial teórico con el cual sentí que podía hacer confluir intereses que tenía disociados. En ese campo se encuentran reflexiones sobre lo genérico y lo singular, sobre la complejidad y sobre la potencia de los sujetos, sobre lo político y lo disciplinar, que armaba un enlace con aquellas cuestiones del psicoanálisis que más me ligaban a su teoría y prácticas.

 

- Hace aproximadamente 30 años comenzó tareas docentes y de investigación en torno a Salud Mental, ¿Qué ha cambiado en ese ámbito en estas décadas?

 

- Si uno lee, por ejemplo, las Revistas Argentinas de Psicología de 1972 o 1973 encuentra debates que permanecen hasta la fecha sobre los manicomios y la necesidad de modificar las formas de abordaje de la “locura” a nivel de las políticas. Con el retorno a la democracia, durante el período de Alfonsín y con Vicente Galli como Director Nacional de Salud Mental (y Mauricio Goldemberg como asesor por la OPS) se plantearon y efectivizaron algunas reformas del campo. También comenzaron, en ese período, algunas experiencias provinciales de modificación de las formas de asistencia a los problemas tradicionales de la salud mental, como la de Río Negro. Eso se interrumpió durante el período de los ‘90 y las reformas pro mercado del sistema de salud. De hecho, en un país donde el psicoanálisis forma parte de la cultura y que tiene cerca del 75% de los recursos humanos de salud mental de toda América Latina, la forma hegemónica de asistencia siguió siendo la internación prolongada. Esta paradoja se extiende a que la solución que cuantitativamente es más frecuente en la población para los padecimientos subjetivos es el consumo de psicofármacos. De hecho un psicofármaco siempre ocupa el lugar de segundo medicamento en ventas en el país.

Creo que uno de los problemas hace a la constitución del sistema de salud mismo del país, fuertemente segmentado y fragmentado. Es un sistema que ha resistido todos los intentos de transformación estructural, aún los realizados en dictadura, debido al carácter fuertemente corporativo de sus actores; no es extraño que resista las transformaciones en salud mental.

En la última década, esto lo planteamos como hipótesis hace unos años y parece cumplirse, hay tres factores que inciden para que hayamos llegado a la existencia de la Ley Nacional de Salud Mental y su reglamentación: la existencia de políticas sociales de corte universalista, una sociedad que ha dado muestras de mayor conciencia del valor de sostener los derechos humanos (probablemente a partir de su historia de dolor) y el reconocimiento de derechos de los diversos (tal el caso de leyes como las del Matrimonio Igualitario, Ley de Derechos de los Pacientes, Ley sobre Derechos de los Niños/as y Adolescentes, etc.). A eso se suma, como parte de este escenario, la aparición de actores nuevos, no corporativos. Entre estos últimos fundamentalmente están los organismos de Derechos Humanos y las asociaciones de usuarios y familiares, los cuales suelen enlazarse y potenciarse. Por ejemplo, la publicación del CELS/MDRI en 2009, “Vidas arrasadas”, sobre la situación de los derechos de las 20.000 personas internadas en instituciones psiquiátricas fue un elemento importante de impulso. También influye que la OMS y la OPS hayan tratado, desde el año 2000, de darle mayor impulso a las transformaciones en el campo.

La Ley Nº 26657 de Salud Mental y su reglamentación no salieron de un gabinete de elaboración legislativo, si bien el impulso surgió de un legislador –Leonardo Gorbacz–,  hubo una multiplicidad de actores involucrados, incluyendo aquellos críticos a ella, como la Asociación de Psiquiatras Argentinos.
Emiliano Galende plantea que en los países desarrollados, luego de la Segunda Guerra Mundial, la configuración de las políticas en salud mental y las reformas psiquiátricas se ligaron básicamente a la existencia de estados sociales con políticas universalistas, la expansión de la idea de derechos y el desarrollo de la farmacología. Suelo agregar que los sistemas de salud universales fueron uno de sus impulsos también. Creo que tenemos condiciones para que aquello que se viene planteando como necesidad hace décadas deje de concretarse exclusivamente en experiencias puntuales o locales.

La contracara de esta tendencia es la entrada de un discurso medicalizante, coherente con las fuerzas que impulsan la mercantilización y medicalización de la salud, y la fuerza de los actores corporativos preexistentes.

Como lo he afirmado en algunos trabajos, el antagonismo fundamental de nuestra época es entre objetivación y subjetivación. En un polo de este antagonismo está la tendencia a subordinar todos los aspectos de la vida a la lógica mercantil, en el otro la tendencia a profundizar ese constructo de la modernidad que es la idea de derechos, y este antagonsimo atraviesa todas las prácticas. La dignidad, concepto nodal en el campo de los derechos humanos, consiste en que nadie sea tratado “como objeto, como medio o como mercancía”, toda práctica disciplinaria tiende a la objetivación, pero no necesariamente ese debe ser su polo predominante.   

 

- Usted ha participado desde los inicios en el Doctorado Internacional en Salud Mental Comunitaria: Teoría y Técnica de la Investigación y de Taller de Tesis de la Universidad de Lanús, que dirige Emiliano Galende, ¿Cómo se generó el proyecto y cuáles son sus objetivos?

 

- Hace poco más de 20 años Emiliano Galende convocó a un grupo de trabajo para discutir y producir sobre políticas y acciones de salud mental, me sentí y me siento muy agradecida de que me invitara a participar de él. Ese grupo desarrolló distintas actividades a partir de sus reuniones periódicas, entre ellas la configuración de una efímera Red Nacional de Salud Mental que funcionó durante un tiempo, y fue la base de la conformación del programa de posgrados en Salud Mental Comunitaria que se desenvuelve en el Departamento de Salud Comunitaria de la Universidad Nacional de Lanús. Este proyecto se inició prácticamente desde la creación de la universidad, por impulso de Valentín Baremblitt y Emiliano Galende, que fue su responsable. Se enlazó, a su vez, con la Red Maristán de la que forman parte algunas unidades de universidades latinoamericanas y europeas. Su objetivo fue promover la formación, investigación y aporte en el campo de las reformas de los servicios de salud mental desde una perspectiva ambulatoria y comunitaria, en miras a terminar con la internación prolongada o prácticamente de por vida como respuesta a las problemáticas de sufrimiento psíquico tradicionalmente abordadas de tal manera.

También existe desde hace 20 años, y hemos participado en ella, la primera Maestría en Salud Mental del país, la de la Facultad de Trabajo Social de la Universidad Nacional de Entre Ríos que apunta a lo mismo. Creo que la aparición y desarrollo de estos posgrados también es, volviendo a la pregunta anterior, un cambio favorable dentro del campo de la salud mental.

 

- Desde julio de 2003 es Profesora de la Carrera de Especialización en Gestión en Salud Mental, ¿desde su perspectiva que es la Gestión en Salud Mental y qué aspectos son fundamentales a tener en cuenta?

 

- No he participado en la elaboración de la curricula de ese posgrado o sea que lo que expondré sobre gestión no necesariamente lo refleja. Dicto en él una materia que es “Gestión de Programas y de Redes”. Los modos de gestión en salud no son definidos de manera exclusivamente técnica. De hecho deben ser analizados en su dimensión política, político-técnica y técnica. Decir dimensión política es hacer referencia a la cuestión del poder, inclusive la técnica, como sabemos, nunca se trata de una cuestión neutral.

Inicialmente los modelos de organización de servicios hospitalarios y de salud se basaron en el modelo de funcionamiento de los ejércitos, de allí su verticalidad. Lo mostraba inclusive el lenguaje en una época en que a la jefa de enfermeras se la llamaba “caba”, el grado más alto dentro de la suboficialidad.

El pensamiento sanitario clásico, a su vez, intentó introducir una racionalidad de gestión que la suponía como una serie de acciones técnicamente programadas de administración y utilización de recursos, entre ellos los así llamados “humanos”. Esta perspectiva tecnocrática se fundamentaba en la idea de un conocimiento científico “neutro” y “objetivo” del cual se podían desprender programaciones y ejecuciones. La crítica a este enfoque fue desarrollada, en el campo de la salud, por Mario Testa y Carlos Mathus al plantear la lógica y el pensamiento estratégico

Durante las reformas pro-mercado de los sistemas de salud de los 90, el lenguaje económico neoclásico colonizó el lenguaje sanitario poniendo como principio rector la relación costo-efectividad y como supuesto básico la idea de que los servicios de salud eran un bien “transable” más que debía regirse por las leyes de mercado como forma de lograr mejor distribución y calidad. En muchos casos, se trasladaron a la gestión en salud criterios de gestión productiva capitalista obviando el hecho de que el “producto” de las instituciones de salud no es equivalente a una mercancía en cuanto a su valor. El ejemplo más claro fueron los intentos de medir, e incrementar la “productividad” del sector salud aumentando el número de consultas por profesional, a expensas del tiempo de la misma. Obviaron que la consulta no es el  “producto” del acto de cuidado de la salud sino uno de los espacios en que el mismo puede (o no) suceder. Al reducir al mínimo su temporalidad pulverizaron el producto (o sea el acto en salud) y ni siquiera disminuyeron los costos, dado que se incrementaron las reconsultas y aumentó la indicación de estudios complementarios.

 

Como se puede observar en estos brevísimos ejemplos, la gestión en salud se define básicamente por sus postulados y hay mucha diversidad en las formas de desarrollarla.

El pensamiento en salud colectiva es rico en revisión crítica de esos modos. Desde el aporte que han realizado autores como Mathus y Mario Testa sobre pensamiento estratégico, hasta las propuestas matriciales de la Gestión Colegiada, Gestión Democrática o Gestión centrada en los equipos de salud que propone, por ejemplo  Gaston Wagner de Souza Campos, y una revisión del proceso de trabajo en salud como la que realiza Emerson Merhy. Ambos autores de Brasil de la corriente de Salud Colectiva.

En un modelo de gestión tecnocrático las posibilidades de participación de los principales implicados, los usuarios, se reducen –en el mejor de los casos— a las encuestas de satisfacción, cuyo nombre mismo muestra sus fundamentos y su limitación. En las nuevas formas de gestión colegiadas, se piensa la voz de todos los actores, lo cual favorece que los usuarios sean reconocidos como sujetos y no como objetos de atención.

 

- Usted ha presidido y forma parte de la Asociación Internacional de políticas de Salud, también coordina por Argentina la Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur ¿Cuáles son las ventajas de pensar políticas conjuntas para la región?

 

- Más que pensar políticas conjuntas se trata de pensar conjuntamente las políticas. Sucede que cada país tiene su particularidad y no tratamos de generar homogeneidad, sino que las características y problemáticas de cada uno amplíen la comprensión del conjunto. Supongo que esto forma parte de una tendencia, que me parece favorable a todos, a una mayor integración regional. Trabajar problemáticas comunes sin negar las diferencias es lo que permite actividades de integración.

En la RED hemos desarrollado estudios multicéntricos, el último –financiado por el IDRC de Canadá— fue sobre alcances y potencialidades de la Atención Primaria de la Salud en sistemas de salud fragmentados y segmentados. Participaron Brasil, Uruguay, Argentina y Paraguay. Lo que logramos es generar entre todos una metodología de trabajo e investigación y una matriz para indagar datos que permitiera la comparabilidad sin reducir las diferencias, y a la vez nos facilitara conceptualizar sobre un problema compartido: la fragmentación y segmentación de cada uno de los sistemas.

En este momento se está planeando realizar en Bélgica un encuentro de la IAHP (Asociación Internacional de Políticas en Salud) entre europeos y latinoamericanos, para discutir la situación actual de la salud en la crisis de los países de Europa. Curiosamente se han invertido los términos y los europeos son los interesados en pensar nuestras experiencias en relación a un tipo de crisis que ya padecimos y que ellos atraviesan.

 

- En “¿Qué es escuchar un niño?: Escucha y hospitalidad en el cuidado en salud”, texto presentado en el III Simposio Internacional sobre Patologización de la infancia, destaca que “la infancia y la adolescencia son disruptivas y los/as niños/as y los adolescentes son analizadores privilegiados de las instituciones.” ¿De qué manera sucede esto?

 

- Walter Benjamin ha escrito sobre lo revulsivo del gesto infantil, según él los niños y los artistas escapan a la lógica racional/instrumental de los adultos. De hecho los niños/as y jóvenes son generaciones nuevas, para ellos es natural lo que quizás ha sido novedoso para generaciones anteriores (por ejemplo los avances y lenguajes informáticos) y necesariamente responden de otra manera ante los instituidos existentes. Por ello algunas de sus acciones o manifestaciones los constituyen, fácilmente, en el lugar de analizadores. Ser un analizador no es lo mismo que ser un actor. Un analizador pone en escena, obliga a hablar y desnuda, algún instituido. No obstante eso no significa que haya tenido la intencionalidad de hacerlo, simplemente sucedió. Un actor social tiene la intencionalidad de producir una transformación.

Suelo poner el ejemplo de los jóvenes que protagonizan episodios de violencia en el contexto escolar, no lo hacen “para” que la sociedad se cuestione sobre su condición o sobre la educación, simplemente protagonizan ese acontecimiento y ponen el cuerpo en ello. En cambio un colectivo de jóvenes que se plantea determinados objetivos se constituyen en actores, además de analizadores.

 

 - Luego agrega: “Su accionar ilumina de otra manera los instituidos sociales y los desnuda.” ¿Podría situar algunos ejemplos donde esta premisa se ponga en evidencia?

 

.- Por ejemplo, los modelos y representaciones de la escuela han entrado en debate a partir de la dificultad que el mismo funcionamiento de la institución escolar presenta hoy, debate que ha trascendido la escuela para tocar otros instituidos sociales. Esta crisis de las instituciones no sería tan visible si no fuera porque los niños y los jóvenes la hacen evidente todos los días a través de conflictos, fracasos o actitudes inesperadas. Obviamente hay una fuerte tendencia a “psicopatologizar” o a medicalizar esas conductas disruptivas, a tratar de reducirlas a casos individuales. Esto se manifiesta en la proliferación inaudita de diagnósticos de ADHD, la aparición en el DSM 5 de una extraña categoría “riesgo de psicosis”, la creación del “Síndrome de oposicionismo desafiante”, etc. Pero la masividad de estos problemas ha hecho que hasta las mismas categorías psicopatológicas con que se trató de encuadrarlos hayan también resultado cuestionadas. Tal el caso de la desautorización del DSM 5 por el Instituto de Salud Mental de EEUU, probablemente subyace a este episodio un conflicto entre los intereses de las aseguradoras de salud, que deberían pasar a cubrir todas estas “patologías”, y los laboratorios que verían expandirse su mercado. Así de revulsivo puede ser el lugar de un grupo etario cuando opera como analizador.

 

 

- En “Nuevos actores del campo de la salud mental”, publicado en la Revista Intersecciones de la Facultad de Psicología de la UBA, realiza un estudio de varias organizaciones o agrupaciones que nuclean usuarios, familiares, profesionales, etc. de servicios de Salud Mental. ¿Cuáles son las conclusiones más salientes de sus investigaciones en torno a la inclusión de estos actores en este campo?

 

- Creo que son indispensables. Los otros actores, aun los profesionales o gremiales, tienen una visión que incluye —quiéranlo o no— un componente corporativo. Son los usuarios y los familiares los que pueden expresar la voz de los que no han sido escuchados nunca cuando se toman las decisiones centrales con respecto a sus vidas. “Nada sobre nosotros sin nosotros” es la consigna de uno de los colectivos de usuarios. Y justamente, al constituirse como actores, recuperan aquello que el lugar objetivado de “paciente” o “loco” les había privado, su posición activa de ciudadanía, la defensa de sus derechos. Es notable como los participantes de estos colectivos se presentan ahora públicamente en medios de comunicación, en espacios académicos o públicos de una manera que obliga a reconocerlos como pares en el debate. Eso es, en sí mismo, un acto de salud mental.

En un encuentro internacional de organizaciones de familiares y usuarios, un grupo de un país vecino planteó como reivindicación ser incluidos en el censo poblacional. De hecho, en ese país, los pacientes psiquiátricos internados no eran censados. Plantearon una reivindicación que no cambiaba en lo inmediato sus condiciones materiales de existencia, pero tenía una importante carga simbólica en cuanto a la misma.

Al estar y hacerse escuchar, modifican el debate. No es lo mismo hablar de otros que no tienen voz, que tener que incorporarlos en algún nosotros. No existe hoy un congreso científico sobre HIV, por ejemplo, donde no se representen las organizaciones de usuarios, espero que no haya en el futuro un congreso de salud mental o de psiquiatría donde no estén.

 

- Algunos de estos grupos estuvieron muy cerca, apoyando y participando en la gestación de la Ley de Salud Mental 26657 ¿Cuál diría ha sido el aporte más relevante de estos movimientos?

 

- Algo de eso referí en la pregunta anterior. Su aporte más importante ha sido su misma presencia como voceros. No se trataba de que los “expertos” hicieran una ley para ellos, se trataba de reconocerlos a ellos como expertos en la elaboración de la ley. De hecho sus organizaciones están representadas en el órgano de asesoría de la ley, o sea que su participación pasa a instituirse en ella.

 

- En referencia a la citada Ley de Salud Mental, ¿Cuáles son los obstáculos más grandes que encuentra su aplicación?

 

- El primer obstáculo es que el sistema de salud tiene un alto nivel de fragmentación y la implementación plena de la ley requiere de articulaciones entre instancias y sectores que deberán ser creadas y funcionalizadas. Por ejemplo, este es un país federal y la gestión de la salud es básicamente una responsabilidad de los gobiernos provinciales, con el agregado de que el primer nivel de atención es, frecuentemente, de dependencia municipal. A esto se suma la existencia del sistema de Obras Sociales y del sector de medicina prepaga. También es un sistema fuertemente hospitalocéntrico. Un sistema de salud es más que el conjunto de establecimientos que prestan servicios de atención, incluye hasta las representaciones sobre salud/enfermedad de la población. Por ende también es un obstáculo la existencia de una perspectiva estigmatizante con respecto a las personas con padecimiento psíquico y sus capacidades, compartida con frecuencia por la población y los profesionales.

Recientemente una candidata a diputada en las próximas elecciones utilizó el término “autista” para dirigirse críticamente al gobierno. Una madre de un niño diagnosticado como TGD puso en las redes sociales una carta mostrando el fuerte peso estigmatizante de tal utilización del término. Existe una hegemonía discursiva, por la cual términos del campo de la psicopatología, se deslizan de manera peyorativa al lenguaje cotidiano y esto no es secundario en el proceso de exclusión y objetivación.

El segundo obstáculo, al cual me referí anteriormente, es el fuerte carácter corporativo de sus actores y que la implementación de la ley necesariamente modifica espacios de poder e intereses económicos. También es cierto que hay resistencia a los cambios y temor a que los mismos redunden en desamparo de los afectados y desempleo de los trabajadores del sector, si la asignación de recursos no resulta afín a la magnitud de la tarea. No obstante que la reglamentación de la ley establece un porcentaje bastante generoso del presupuesto en salud que debe destinarse a salud mental.

Finalmente hay condiciones externas a la ley, como las posibilidades de empleo. Franco Basaglia, el gestor de la Psiquiatría Democrática Italiana, afirmaba que para una política de desmanicomialización se requería una política de empleo pleno. La posibilidad de una persona con padecimiento psíquico severo de llevar una vida con el máximo de autonomía depende, en nuestras sociedades, fuertemente de su capacidad de incorporarse al mundo del trabajo, contando con los soportes necesarios para ello.

Creo que no he agotado la respuesta posible, a medida que se ponga en funcionamiento veremos cómo se presentan no sólo los obstáculos, sino las facilitaciones. Hay que tener en cuenta que esta ley implica no sólo al sector salud sino a otros que también le son fundamentales, como el poder judicial.

 

- "Tuve un Edipo imperial: detrás de la figura de mi padre estaba la del emperador Francisco José"... La cita, de Marie Langer, da inicio a uno de los apartados de “Tiempos ‘posmodernos’: ajuste y Salud Mental”  y le servirá para dar cuenta de la articulación entre el Estado y el Padre, línea que considera habría que profundizar actualmente. ¿En qué vía o vías debería avanzar esa profundización?

 

- Esa frase de Mimi, que está en su biografía, me parece de una increíble densidad teórica. En ese escrito comenzaba a ejercitar el método de análisis de articulación entre lo económico, las formas institucionales y la vida cotidiana como dimensiones para pensar la producción de sufrimiento subjetivo. Con ese epígrafe se inicia el subcapítulo destinado al tema de familia, sobre el cual trabajé y publiqué en la década pasada. Es este método, que articula dimensiones y niveles de análisis que ponemos a prueba en cada proceso de investigación. Obviamente esto lleva a cuestionar la idea de individuo como equivalente a sujeto, y a considerar la subjetividad de la forma en que se singulariza lo genérico. Esa frase, particularmente, la analizo sobre el eje de la caída de las formas patriarcales, la modificación de las relaciones y las representaciones de género y las formas institucionales como el estado. En los últimos años estoy trabajando estas temáticas.

 

- En consonancia con estos desarrollos, en el mismo texto señala que “La reivindicación del Hospital Público no puede llevarnos al absurdo de defender el Hospicio.” ¿Es posible salvar esta controversia? ¿De qué manera?

 

- Esta frase adelanta un debate que está planteado actualmente. La transformación de los modos de atención en el campo de la salud mental, implica una revisión no sólo de sus instituciones sino de sus establecimientos. Muchos de ellos, por ejemplo el Hospital Moyano, el Hospital Borda o la Colonia Cabred fueron fundados junto con el estado nacional o a principios del siglo XX con los idearios de la psiquiatría de la época. Pocos recuerdan o saben que la internación compulsiva y prácticamente de por vida no fue sólo privativa de los “enfermos psiquiátricos” sino también de los leprosos. A partir de la Ley Aberastury de 1926  se crearon los leprosarios, algunos de los cuales subsisten aunque con otra legislación. Los otros grandes establecimientos de internación prolongada fueron los de tuberculosos. Estos últimos desaparecieron cuando la tuberculosis comenzó a ser tratada ambulatoriamente y algunos, tal el caso de Santa María en Córdoba, se transformaron en colonias psiquiátricas.

Los modelos de atención actuales consideran a la internación un recurso terapéutico más, que debe utilizarse en aquellos casos agudos, a fin de restablecer lo más rápidamente posible las condiciones de vida en sociedad de la persona. Por ende requieren de otro tipo de establecimientos y los anteriores deben ser repensados. Pero estos postulados pueden ser apropiados por políticas cuya intencionalidad de base es recuperar esos espacios para fines inmobiliarios o de inversión, por ejemplo, sin que ello redunde en una asignación adecuada de recursos para los nuevos modelos de atención. Es por ello que se trata por un lado, de reivindicar el derecho a la atención en salud y por otro ser capaces de revisar críticamente tales establecimientos. Si bien la mayoría ha incorporado nuevas formas de prácticas, en todos ellos subsisten partes o pabellones en los cuales se desenvuelve la lógica manicomial.

Los trabajadores tienen derecho a luchar por el sostenimiento de su fuente de trabajo, tal el caso de los gremios de salud, pero no pueden hacerlo sin incorporar simultáneamente la posibilidad de desarrollar otro tipo de tareas y actividades en el marco de una asistencia centrada en la comunidad.

 

- Volvamos a “Nuevos actores del campo de la salud mental”, donde al hablar de la Asociación de Ayuda a la Persona que padece esquizofrenia y su familia, refiere que entre las premisas que toman en cuenta está la de considerar a tal padecimiento como "efecto de un problema cerebral posible de tratar..." y desaconsejan el psicoanálisis aún cuando sugieren otro tipo de psicoterapias. ¿En qué fundamentan tal indicación?

 

- Ese trabajo lo hice exclusivamente con análisis documental de campo, en los documentos no está muy desarrollada la fundamentación de esta posición. Supongo que se basan, entre otras cosas, en la eficacia de la farmacología y en estudios de referencia. Todavía me falta hacer las entrevistas para la investigación, en ellas puede que aparezcan los fundamentos. Por el momento describí y analicé los documentos.

 

- ¿Cuál es su posición al respecto?

 

- Más que mi posición, plantearía algunas preguntas que me hago a partir de escucharlos en exposiciones públicas. Por ejemplo, ellos rebaten la idea extendida de que “la familia abandona al paciente”. Lo fundamentan en la trayectoria de la “enfermedad” durante la cual la familia no suele tener el soporte y la asistencia adecuada para acompañar el proceso. Eso sumado a la institucionalización prolongada puede terminar en una desvinculación. A partir de mi experiencia práctica les doy razón en eso. Durante una investigación que realizamos con el Programa de Externación asistida del Hospital Esteves, los profesionales comentaban que, pese a que el programa es para “pacientes sin familia”, cuando las pacientes comenzaban a vivir en los hogares y a recibir asistencia ambulatoria, los familiares solían “aparecer”. Lo que pasaba es que las posibilidades de cuidado de los familiares eran limitadas. No siempre podían alojar a la paciente en su casa, pero sí desarrollar formas de acompañamiento y apoyo. Por ejemplo, una paciente luego de ser externada a uno de los hogares se reencontró con su hija. La joven vivía en un hogar bastante precario con su marido e hijos. Su situación social —y quizás también la familiar y subjetiva— le hubiera hecho imposible llevar a su madre a vivir con ella, pero cuando la tuvo que acompañar en una cirugía y en un tratamiento oncológico lo hizo muy eficazmente y la recibía familiarmente los fines de semana. 

Igualmente, los miembros de AAPEF, hacen mucho énfasis en que para poder acompañar a la persona que padece esquizofrenia, los familiares deben librarse de la culpabilización y del estigma que recae sobre ellos mismos, entre ello de la idea de que son “los causantes” de la enfermedad. Pienso que desde el campo psi (psiquiatría, dinámica, psicología o psicoanálisis) se construyó un discurso que tendía a colocar a la familia como la “causa” de la esquizofrenia. Cuando yo era estudiante proliferaban los textos sobre “la madre esquizofrenizante” en los cuales la madre era a la esquizofrenia como el bacilo de Koch a la tuberculosis. No me parece que ésta concepción se derive directamente de la riqueza de la teoría psicoanalítica, sino de algunas de las prácticas que se realizan y de los discursos que se derivan de ella. No es inherente a la teoría psicoanalítica el concepto de causalidad lineal, pero al tener un fuerte peso en la cultura es fácil que se le superponga en algunos discursos.

Al hacer énfasis en la dimensión orgánica de la enfermedad, los familiares logran re-empoderarse como actores de derechos, dado que se libran de ese estigma de culpabilización. En algunos de los textos plantean que hay que relativizar cualquier saber profesional, y compartir las experiencias de todos. Uno de los subgrupos, el de hermanos de personas que padecen esquizofrenia, ha producido un interesante documento sobre estigmatización.

En síntesis, mi posición sería que este tema es un debate posible a tener con ellos, en el cual todos tendremos que reflexionar. Yo trabajo con personas diagnosticadas como esquizofrénicas y tengo un marco conceptual psicoanalítico en la clínica, pero lo hago siempre en equipo con psiquiatras y tengo en cuenta a la familia como involucrada en la situación. Hace mucho tiempo que no creo que haya “enfermedades orgánicas” y “enfermedades mentales”. La complejidad del proceso de salud-enfermedad-cuidado obliga a pensar siempre en términos de corporeidad y subjetividad simultáneamente.

 

- En nombre de elSigma le agradezco la generosidad con que ha respondido cada una de nuestras preguntas reflejando el resultado de un intenso y fecundo trabajo en el campo de la Salud Mental, el que se renueva y torna necesario cada día y en distintos ámbitos.

 

 

Alicia Stolkiner es Li. en Psicología en la Universidad de Buenos Aires y Diplomada en Salud Pública. Entre sus cargos docentes se encuentran: Profesora Titular Regular dedicación semiexlusiva de la Materia: Salud Pública/Salud Menta, en la U.B.A; Profesora Titular Regular del Departamento de Salud Comunitaria, Área de Salud Mental, en la Universidad Nacional de Lanús, también desarrolla actividades docentes de Posgrado en las Universidades de Buenos Aires, Facultad de Psicología y Facultad de Abogacía, Universidad Nacional de Lanús y Universidad Nacional de Entre Ríos. Asímismo se desempeña como docente de grado en varias Universidades de Argentina y Latinoamérica. Ha participado en numerosos  Congresos y Eventos Nacionales e Internacionales y tiene una destacada actividad como investigadora.

 

 

 

 


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