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-Dentro de su recorrido institucional, se destacan sus participaciones en la APA, como miembro didáctico, en la Sociedad Argentina de Psicoanálisis y en el Instituto Psicosomático de Buenos Aires, como miembro fundador. Evidentemente la actividad institucional tiene un lugar importante en su profesión. ¿Cómo fue llegando a esos ámbitos?

-Hay en mi historia diversas pertenencias. Soy médico, apenas me recibí ingresé en lo que hoy en día es la Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados, estoy hablando de los años 70. También realicé diversos grupos de estudio, en esa época, se hacían grupos donde se veía cronológicamente la obra de Freud, por ejemplo. Paralelamente a esto que era formativo fundamos, junto a otros jóvenes colegas, el departamento de adolescentes del Centro de Salud Mental N.º 1. En esa época, surgía una política hospitalaria que había inaugurado Mauricio Goldenberg en el Policlínico de Lanús, la idea de los centros ligados con el hospital, en el caso nuestro, era el Pirovano. Al mismo tiempo, tomé contacto con la Clínica del doctor Cormillot en Flores, y allí me empecé a vincular con “el mundo de los obesos”, de los pacientes adictos a las anfetaminas, que para mí era totalmente desconocido hasta ese momento, y luego fundamos una comunidad terapéutica. Estos fueron los primeros pacientes psicosomáticos que conocí, allí se trataban hipertensos, diabéticos, obesos. Se trabajaba en psicoterapias de grupo, individuales y familiares.
Después, en el 74, ingresé en la APA. Mi ingreso coincidió con el momento en que se produjo una la reforma, por primera vez gana las elecciones, por un voto de diferencia, Jaime Szpilka, que ahora está en España, y se produce la renovación del sistema curricular. Hasta ese momento la formación se basaba en un sistema bastante escolar, luego, todo eso se cambia por la famosa “libertad de cátedra”, y libertad curricular, donde cada uno podía cursar seminarios, tomar créditos y armar un puntaje y un recorrido propios: se inaugura el pluralismo ideológico. Dentro de la APA, que sería la tercera institución con la cual estuve vinculado, se produce, en el año 77, una escisión de la surgen la APA y APdeBA, aunque en forma paralela, yo seguía vinculado con el Centro N.° 1, y con la Clínica del doctor Cormillot. Hice un proceso muy particular, porque continuaba mi análisis didáctico, con un analista de APdeBA, mientras seguía mis seminarios en la APA. Fuimos dos personas en la historia de la APA, las que elegimos mantener la doble pertenencia.
Esa escisión dentro de la institución coincidió con un momento histórico durísimo, uno de los picos de la represión política. Después terminé mi formación en la APA, y empecé a vincularme con instituciones que trabajaban, justamente, en el campo de la psicosomática, en lo que hoy en día serían los trastornos de la alimentación. Unos años después, se funda el Instituto Psicosomático de Buenos Aires, en realidad, eran psicoanalistas que habían fundado, dentro de la APA, lo que se llama el Departamento de psicosomática. Ellos organizaron esta otra institución, a la cual yo después me sumé, que ya debe de tener once o doce años. Y después, hablando de instituciones, lo más reciente dentro del psicoanálisis, hace seis años, todo un grupo de psicoanalistas decidimos organizar otra institución, que mantiene su pertenencia a la IPA, es la tercera en Buenos Aires, y que es la Sociedad Argentina de Psicoanálisis. Algunos de los que fundaron esta última sociedad dejaron la APA, gran parte venía de allí. Algunos de APdeBA y otros no venían de ninguna institución, como Rafael Paz, por ejemplo, que había estado en la APA y que se había ido en la década del 70, cuando surgió el grupo Plataforma y que ahora volvió a la IPA a través de SAP. En este momento sigo perteneciendo a la APA, pero milito en la nueva sociedad.

-¿Por qué la decisión de fundar el IPBA cuando que en el seno de la APA funcionaba un departamento de psicosomática en el cual venían trabajando?

-Es una muy buena pregunta. Los cuatro psicoanalistas que fundaron el IPBA, primero como institución privada y ahora como asociación, fueron Rodolfo D’Alvia, Mauricio Chevnik, Guillermo Rinaldi y Alfredo Maladesky. Después, yo y otra gente tuvimos la necesidad de tener algún tipo de organización con mayor independencia, que nos diera la posibilidad de dar mayor formación y generar un clima de investigación. Este es un tema que generó muchas discusiones internas, pero en la APA no teníamos esa posibilidad, se necesitaba organizar todo un sistema de docencia, investigación y la institución grande no lo facilitaba, básicamente sería eso. Por otro lado, en ese entonces, existía cierta posición ideológica con respecto a la psicosomática, que entraba en colisión con la que predominaba en la APA.
Esto que voy a decir es un poco esquemático, pero digamos que uno de los grandes choques que hay en el campo de la psicosomática es la utilización in extremis del modelo de la conversión para dar cuenta de los fenómenos en el cuerpo versus lo que en su momento fue todo un boom, y que llega a través de la Escuela Psicosomática de París de Pierre Marty, de M’Uzan, etc. que plantea perspectivas bastante distintas para la comprensión de la enfermedad somática. Nosotros estamos más de ese lado. En el campo psicosomático, el grupo de Chiozza que fue otro grupo importante, estaba en la APA, pero también fundó su institución por separado y ha trabajado ya desde antes. Digamos que esto es un problema más de las instituciones, en general, cuando hay ciertas ideas fuertes con respecto a algunas cuestiones, si bien el pluralismo las puede sostener, hay un momento determinado en que se necesitan espacios paralelos.

-¿Por qué se torna necesario ubicar a lo psicosomático como lo distintivo de una institución?

-No es una respuesta fácil. En mi historia y en mi experiencia personal, fue y es tratar de producir cierto movimiento, cierta inquietud, revulsión en el psicoanálisis convencional. El campo de la psicosomática probablemente haya sido el campo donde por primera vez se pisó la noción de frontera o de límite del quehacer psicoanalítico. Empezó como una imposibilidad, como un tope a la formación tradicional, y se convirtió en un desafío. Si tomamos, por ejemplo, el concepto de regresión: el modelo tradicional de abordaje de las psiconeurosis de transferencia, utilizado a la manera habitual, con ciertos pacientes que entrarían dentro del campo psicosomático a secas, ha producido situaciones iatrogénicas, daños. Se produjo una especie de “aprocustamiento”, se trató de ajustar a un paciente con un funcionamiento psíquico particular a lo que hoy en día entendemos como modo de funcionamiento neurótico, cuando en realidad no eran pacientes con esas características. Se jerarquizó la familiaridad del analista en su hábitat en detrimento de la comprensión de pacientes donde el cuerpo atravesaba cuestiones, en última instancia, de vida o muerte.

-¿Se refiere al encuadre teórico?

-Al encuadre teórico y a ciertas posiciones de la técnica. Recuerdo situaciones más bien graciosas, sin trascendencia, que rozan el humor, si se quiere, y otras más severas. Cuando me inicié, el primer contacto que tuve con pacientes “del cuerpo” fueron pacientes obesos. Recuerdo que mi primer paciente obeso pesaba ciento cuarenta kilos, naturalmente, yo le planteé la regla fundamental, que era lo que había aprendido, y lo hice recostar en el diván: a los diez minutos, el diván se rompió y él quedó avergonzado, sin poder levantarse. A la distancia, parece una anécdota humorística, pero digamos que esta persona dramatizó, hizo literal justamente la cuestión. En este caso, por inexperiencia, pero en otros por una postura, digamos, ideológica, se recostó a pacientes que no debían estar recostados.

-Eso ha pasado en todo el campo del psicoanálisis, no solamente en el psicosomático.

-Por supuesto, después me fui dando cuenta.

-Pensaba en lo que plantea Lacan en relación con las entrevistas preliminares y la importancia que les empieza a dar en un momento donde el procedimiento era hacer un par de entrevistas y luego al diván.

-Exactamente. Por otra parte, en relación con lo psicosomático hay otra cuestión que es la interdisciplina. Me refiero al delicado trabajo en una interfase con la medicina. Trabajamos cerca de los médicos, en un entrecruzamiento entre lo que serían los relatos hermenéuticos y los positivistas, en una zona que es muy compleja.
Por ejemplo, hoy en día, atender diabéticos, hipertensos, ulcerosos u oncológicos es estar trabajando permanentemente con demandas y con ofertas terapéuticas que tienen un ritmo, una modalidad que en mi opinión tienen muy poco que ver con la formación psicoanalítica tradicional. Todo esto, nos provocó la necesidad de hacer revisiones teóricas importantes.

-Uno de los frutos de esa revisión es la “tercera tópica” ¿En qué consiste?

-En darle jerarquía tópica, estructural y fundante a la noción de escisión freudiana. Freud pasa de su descubrimiento princeps en la clínica de la histeria de conversión, la clínica de la psiconeurosis, a la teoría de la represión. En un principio, el concepto de represión daba cuenta de una patología, después se convirtió en un concepto general propio del sujeto humano, del funcionamiento del inconsciente.
En ciertas lecturas de Freud, lo que me pareció interesante es la secuencia histórica en la cual él introduce la escisión. Primero en el fetichismo y después en las últimas lecciones, sobre todo en “La escisión del Yo y los mecanismos de defensa”, un trabajo que queda inconcluso. Daría la impresión, tal vez esto desde una perspectiva epistemológica, de que él también estaba recorriendo el mismo camino. Es decir, estaba yendo de un mecanismo descrito en la patología a introducir un mecanismo que podría dar cuenta de un funcionamiento general, universal. En realidad, utilizamos la terminología “inconsciente escindido” en condiciones de coexistencia estructural con el inconsciente reprimido y con sus modos de producción. Esto es darle un nombre con más raigambre freudiana frente a múltiples nombres que han surgido en muchos posfreudianos que han trabajado con otros modelos del aparato psíquico. En el campo de la psicosomática en particular, es interesante ver las correspondencias, desde el punto de vista epistemológico, que se pueden encontrar entre ciertas nociones metapsicológicas y ciertos avances o planteos de las neurociencias modernas, éste es un tema muy polémico. Por ejemplo, hoy en día, para cualquier neurocientífico actualizado, la mente es modular, trabaja en módulos. Existen complejas tramas articuladas, pero no hay una uniformidad de funcionamiento. La noción de inconsciente es una muy buena base para la comprensión de las memorias.
En neurociencia, se distingue entre memorias declarativas, o sea, memorias capaces de ser memorizadas y declaradas, que alcanzan la representación de palabra y pueden hacerse inteligibles, de lo que llaman memorias procedurales, memorias que tienen que ver con hábitos que no llegan a formularse primariamente en términos de palabras. Pero sobre todo se las diferencia de las memorias emocionales, a las que incluso les adscriben circuitos neuronales absolutamente diferenciados. Uno puede preguntarse, como ha hecho Hugo Bleichmar, por ejemplo, hasta dónde ciertas nociones que vienen del psicoanálisis no tienen grados de correspondencia con esto.
Los neurocientíficos modernos hablan de una estructura que llaman hipocampo que, conectada con la corteza frontal permite o es la base de los recuerdos, en el sentido tradicional de la palabra. Pero ubican otra zona que se llama amígdala que tiene algunas conexiones con el hipocampo, con el hipotálamo, de donde surgen todas las hormonas del cuerpo y que son memorias emocionales. En un caso, se recuerda con palabras y en otro, es imposible recordar con palabras, pero sigue siendo memoria. Con esto, me están diciendo de otro modo lo que estamos planteando cuando decimos que necesitamos una tercera tópica. Es decir, mantener el funcionamiento de la segunda tópica freudiana pero hacerla coexistir, por lo menos teóricamente, con otro modo de funcionamiento donde las huellas mnémicas no son evocables, sino que pueden activarse. Es como si la pulsión se hubiera ligado a representaciones de cosa, hubieran quedado reprimidas primariamente y entonces eventualmente se liga, no a representaciones de palabra, de acuerdo con las leyes de la represión, con las leyes del Edipo. Pero paralelamente, estamos hablando de que hay huellas que han quedado como marcas, que eventualmente se activan y producen efectos, muchos de ellos fisiológicos, pero que no se han ligado a representaciones de palabra.

-Podríamos pensarlo al modo en que Lacan plantea lo Real, algo que no está en relación con el significante, que no ha pasado a la significación.

-Claro.

-¿Cuáles serían las manifestaciones clínicas del inconsciente escindido?

-La idea del inconsciente escindido es que es universal, no está planteado en términos de psicopatología, sino como estructuración del psiquismo. Cuando hablamos de modos que coexisten estamos hablando de un funcionamiento psíquico de cierta fluidez.
Hablar de tercera tópica es simplemente incorporar al esquema propuesto por Freud de la segunda tópica la barra de la escisión, junto a la de la represión primaria. Hay una cantidad de magnitudes que de alguna manera quedan reprimidas y van a operar de acuerdo con lo que llamamos las reglas de la estructura del Edipo y del conflicto. Pero lo que llamamos inconsciente escindido no presenta una estructura representacional. Desde el punto de vista económico, hay fenómenos de carga y descarga, es decir, huellas que se activan y se descargan.
En condiciones normales neuróticas, en todos nosotros hay procesos que constituyen los productos del inconsciente reprimido: lapsus, actos fallidos, transferencias, vale decir, las clásicas formaciones del inconsciente. Pero paralelamente existen descargas en comportamientos y en funcionamientos propios del cuerpo, somáticos. Lo que sucede es que la dinámica de la represión, desde el punto de vista tópico, es vertical, pero hay una dinámica de la escisión que, metafóricamente, consideramos horizontal. Si esto tiende a cristalizarse en esta posición, es como decir que la mayor parte del funcionamiento psíquico queda a expensas de fenómenos de carga y descarga.

-Esos fenómenos pasarían la barrera de la escisión y entrarían en el campo de la represión.

-Claro, para la Escuela Psicosomática de París sería lo mismo, pero lo dirían de otro modo: se produce un aplastamiento del preconsciente y la percepción-conciencia, y el aparato psíquico en términos generales queda dominado, controlado por fenómenos de carga y descarga desde el punto de vista económico. Si uno lo estudia desde el punto de vista de la teoría del narcisismo, el ideal del yo aparece ligado a fenómenos que tienen que ver con el Edipo, con la alteridad, con la identificación, con la intersubjetividad. Pero por definición, siempre hay un remanente del yo ideal cuya sede es el inconsciente escindido. Es decir, en este modelo coexisten el Ideal del Yo con el Yo ideal. Donde el Yo ideal desmiente (la triple d le decimos), se produce la desmentida radical, la duplicación y la descarga. Cuando la percepción-conciencia y todo el funcionamiento psíquico queda comandado por el Yo ideal, estamos en presencia de lo que muchos autores llaman patologías del narcisismo. La Escuela Psicosomática de París jerarquiza la presencia del Yo ideal, pero no tienen un modelo tópico.

-Siguen con el modelo de la segunda tópica.

-Sí. Algunas de estas ideas están inspiradas en algunas revisiones que hizo André Green en un libro cuyo título alude a todo eso que yo conocí cuando me inicié en la profesión, que son Las locuras privadas. El concepto de locuras privadas es un concepto interesante porque está abarcando con este nombre elegante que le da, a toda la gama de situaciones fronterizas, pero que no son solamente el borderline tradicional de la psiquiatría, ni la perversión.
En el modelo de la tercera tópica, se jerarquiza mucho la fluidez, hay una dinámica horizontal, la percepción-conciencia está alternativamente y simultáneamente trabajando sobre los dos modos de funcionamiento. Es decir, la escisión tiene un valor integrador, aunque parezca una contradicción, porque va a permitir que funcionen en el sujeto lo que llamamos procesos terciarios. Freud describió los procesos primarios y secundarios.
Green, en el año 72, escribió un trabajo que se llama “Notas sobre unos procesos terciarios”, allí habla de una clínica y de una teoría que necesita implicar los procesos primarios con los procesos secundarios. Él le hace una especie de crítica subyacente a la idea de que cierto psicoanálisis pareciera querer “secundarizar” a los pacientes, haciendo una especie de apología, de saturación del proceso secundario. Cuando, en realidad, en el proceso de la cura, lo importante es esa implicación, esa combinación de lo primario y de lo secundario, y a eso lo llama proceso terciario. También lo han trabajado acá otros autores, como Héctor Fiorini y alguna gente que ha trabajado sobre la creatividad. Nosotros damos un paso más, decimos que el verdadero proceso terciario es dar cuenta de lo inefable, de lo indecible. Es decir, de lo inconsciente escindido. Es un segundo movimiento en el cual el preconciente, con implicaciones de proceso primario, logra dar cuenta de estos fenómenos que son producciones del inconsciente escindido, de aquello que nunca tuvo ligadura con una representación.

-Digamos que a través de los fenómenos artísticos llegan al campo de la conciencia, entonces tienen que atravesar el proceso secundario.

-En el proceso de la cura, sobre todo en el campo del que nos estamos ocupando, es necesario darle nombre a lo que aparece como pura descarga, pura sensación. Eso requiere justamente una buena implicación de los procesos primario y secundario para hacer un movimiento de verdadera creación. Una cosa es descifrar lo que la conciencia no conocía de sí, el fenómeno microscópico de desmenuzar y volver a rearmar en otro nivel el acto fallido, el síntoma, lo que fuera, ahí aparece el fenómeno de descubrimiento de lo reprimido. Y otra cosa es cómo dar cuenta de aquello que no estuvo nunca reprimido y que tiene sus manifestaciones. Hay una tarea que llamamos, en la jerga, “del lado izquierdo” del aparato, donde en un segundo momento se ejerce una acción de atribución, de investidura de aquello que antes no había alcanzado a tener palabra alguna. Este es un punto importante para la clínica en general. Hay que pensar en un aparato psíquico en el que no sólo se puedan descifrar o comprender repeticiones, sino donde exista también la posibilidad de generar transformaciones. Porque en este momento, donde hay un aparato funcionando en un proceso terciario, lo que estamos diciendo es que en el campo transferencial se produce una verdadera creación, en el sentido fuerte de la palabra.

-¿La transferencia daría cuenta de los procesos terciarios?

-A través de la transferencia se puede dar cuenta de estos procesos, pero por fuera de ella también, no la necesito de manera imprescindible.

-A partir de plantear la existencia de procesos terciarios y de un inconsciente escindido, ¿cómo pensar la técnica del analista?, ¿habría alguna diferencia del modo en que lo planteó Freud?

-Cambia. Vos decís algo interesante: “del modo en que lo planteó Freud”. Todos leemos a Freud de distintos modos también. La interpretación no es la única intervención del analista ni mucho menos.

-Tampoco Freud proponía eso.

-En la manera de leer a Freud, uno imagina un hombre que realizaba múltiples intervenciones. Y justamente, retomando estas cuestiones, pensamos que el lugar del analista es doble de acuerdo con este modelo, en el sentido de que no hay que quedarse con el analista que sólo escucha discursos, necesitamos del que escucha y además, metafóricamente, ve, ve cuerpos. Como decimos a veces, sería un funcionamiento estereofónico o con las dos manos. Respecto de la coexistencia, estamos planteando que en cualquier interlocución van aparecer permanentemente manifestaciones de los dos modos de funcionamiento, y la tarea analítica es escuchar y ver el inconsciente escindido.

-Diría que uno se da a escuchar y el otro se da a ver.

-Exactamente. Y todos los procedimientos variados que existen, ya sean señalamientos, como diferentes intervenciones de sostén, trabajos diversos en el campo, apuntan a “terciarizar” justamente estas manifestaciones. Vuelvo a la patología, la inefabilidad que domina el campo, cuando el inconsciente escindido aplasta al inconsciente reprimido, es notable. En el paciente, llamado psicosomático, descrito como aquel que tiene una pobreza fantasmática, con un relato que es duplicador de la realidad externa, el famoso paciente en que todo su discurso se reduce a “eso es todo”, hay un aplastamiento del preconciente. Es algo tan marcado que el analista está en una tarea de inclusión, de reactivación, de revitalización, de compromiso, o como quieras llamarlo, muy intensa. Este sería un tipo de paciente, después está aquel que es pura descarga, pura impulsividad y donde uno esta permanentemente ejerciendo funciones de pantalla de para excitaciones, como diría Freud, de barrera y de sostén, de ordenamiento, de dique. Todas estas funciones las pienso como funciones analíticas y dentro del análisis. Son todas funciones del analista y dentro del campo que se va generando que tendrían como objetivo teórico esta “terciarización”, que no es lo mismo que “tercerización” que es lo que hacen las empresas multinacionales.

-También se habla de “tercerizacion” respecto de la función del analista en el punto de producir un corte, como lugar de tercero, de ley.

-Sí, pero lo que más queremos enfatizar es el valor que tiene la psicoterapia psicoanalítica como lugar donde no solamente se repiten cuestiones, sino donde se crea historia, y eso está muy asociado con el concepto de proceso terciario, que sería lograr nombre, de lo que no se ha dicho, de lo que algunos llaman lo innombrable. Esta me parece que es una de las riquezas potenciales del psicoanálisis duro. No se trata solamente de desciframientos. Es una vuelta de tuerca sobre el viejo concepto de la vía di levare y la vía di porre en Freud, en el sentido de que la tarea tradicional del psicoanálisis se realiza por vía di levare ( que sería la tarea del escultor), pero a su vez trabaja también por la vía di porre (la tarea del pintor). Freud tomaba el modelo del Renacimiento, donde una cosa era el bloque de mármol al cual había que sacarle la estructura y otra, el lienzo blanco sobre el que poner la pintura. Ha habido cierta tendencia que suponía que la tarea psicoanalítica, tradicionalmente, era la del escultor, o sea, sacar el bloque, sacar de adentro. Cuando, en realidad, intrínsecamente, en la tarea misma, hay pintura sobre lienzo. Es un tema controvertido, creo que se ha confundido, en otras épocas por lo menos, la idea de que la vía di porre, la del pintor era la vía del consejo, la sugestión directa, la vuelta a la hipnosis. Acá lo que estamos diciendo es ¡ojo, el pintor está creando! Además en la metáfora freudiana, donde se utilizaba el Renacimiento como modelo, los grandes genios de esa época eran escultores y pintores.

-Lo riesgoso, siguiendo la metáfora, sería pensar el lugar del analista como el del pintor, como el de aquel que pone, que da sentido al decir del paciente. Esto además fue una lectura que se hizo del psicoanálisis durante bastante tiempo.

-Es en el vínculo intersubjetivo, en el campo transferencial donde se construye un sentido, no es el analista el que lo hace. Lo que nosotros privilegiamos es la construcción vincular, en ningún momento vamos a pensar que el analista le da sentido. Lo que pasa es que en la mente del analista es importante que esté la presencia o la posibilidad de reflexión teórica acerca de estas mismas cuestiones. Porque si no, muchas veces se hace mala pintura por desconocimiento de esto mismo que estoy tratando de formular. El proceso terciario es una creación que se hace justamente en presencia del otro y por efecto y acción del otro, es una construcción vincular, no hay manera de que no lo sea. En este modelo, enfatizamos mucho la noción de trauma. El predominio del inconsciente escindido aplastando al preconciente pone de manifiesto que hay magnitudes de descarga que el aparato no puede procesar, ahí estamos hablando de trauma. A mayor historia traumática, mayor inconsciente escindido, mayores operaciones del Yo ideal. Haciendo una extrapolación podríamos tomar un modelo de la realidad social argentina actual, en la cual, surgen prácticas sociales que nosotros las entendemos como prácticas en proceso terciario. Los partidos políticos tradicionales serían el proceso secundario saturado; las asambleas vecinales, los nuevos modelos de representación que tienen un componente creativo, nuevo, parten de una búsqueda anárquica, discutible, pero que tiene otra categoría, otra característica y es correlativa con el efecto traumático de aquello que ha quedado escindido, en este caso, como fuerza social. Es una dialéctica interesante. Creo que cuanto más trauma, más condiciones de cristalización patológica, más innombrables, más indecibles y más inefables: más necesidad de creación, de búsqueda de lo nuevo a través de un vínculo con la presencia del otro. Uno puede, después de hacer cierto proceso analítico, autoanalizarse. Por ejemplo, yo puedo, por el entrenamiento que tengo, hacer un cierto análisis de mis propios sueños. Si cometo un acto fallido, puedo hacer una tarea, estoy operando sobre el inconsciente reprimido.

-Pero, eso no es un análisis, es el análisis de “un” sueño o de “un” acto fallido.

-Por supuesto, pero quiero decir que hay algo que puedo hacer solo. En cambio, con las manifestaciones escindidas, solo no puedo hacer nada. Ahí la presencia, las interlocución con el otro imprescindible. En el vínculo del objeto auxiliar con el enfant, la madre va dándole nombre a una cantidad de manifestaciones del niño algunas de las cuales se van produciendo con cierto consenso y otras no. Por ejemplo, si el bebé agarra la lapicera, la madre le dice: lapicera, tocala o no la toques. Hay un objeto tangible que la madre ve y llama lapicera y el chico toca y establece una experiencia sensorial, interioriza la representación lapicera para ese objeto, se trata de fenómenos en donde opera el sentido de la vista o el tacto. Ahora, cuando el chico llora y la madre le atribuye “es por hambre”, puede acertar o no, eso va a depender de la famosa reverie. De todas maneras, le está dando una significación y un nombre a algo que justamente no tiene el consenso visual. Está nombrando lo que proviene de la interioridad del cuerpo, lo cenestésico: ese es un acto fuertemente creador, de una creatividad máxima, ese bebé solo no puede decir que tiene hambre. Tendrá una sensación en la cual la biología y la posibilidad del acceso al alimento dirán algo y la indefensión hará que se muera. Pero a partir del nombre, del servicio auxiliar que va acompañado de todo lo que ya sabemos, se produce un acto creador de una magnitud distinta de todas aquellas situaciones donde hay una circunstancia más consensuada. Esa madre tuvo que interpretar la interioridad.

-Sin embargo, la significación siempre viene del Otro.

-Sí, pero lo quiero diferenciar, porque cuando la significación viene del Otro en este nivel es parte de la constitución subjetiva y de procesos que ya conocemos. Cuando viene para darle nombre a lo inefable es un acto de creación de una jerarquía mayor. En todos los casos, el Otro da la significación, pero en un caso dar la significación es más parte de una cierta habitualidad y en otro, es un acto de creación con mayúscula. Para eso se necesita esa tarea tan particular de dos. Cuando estás con pacientes cuyo mundo es un mundo de inestabilidades y de descargas, y se logra esa interlocución, se construye esa significación de a dos, se produce un efecto terapéutico de altísimo nivel. Ahí estrictamente no se ha levantado ninguna represión, no se ha descifrado nada.

-¿Qué lugar le da a las fantasías inconscientes en el enfermar?

-Poco valor. Quiere decir que el concepto de fantasía inconsciente, en términos generales, es útil para comprender fenómenos que de todas maneras tienen que ver con la represión, o sea, donde el cuerpo queda tomado por lo conversivo. En última instancia, para comprender los fenómenos conversivos, sí le doy valor a la fantasía inconsciente, no puedo no dárselo. De acuerdo con este mismo modelo, por definición no se trata solamente de fenómenos conversivos, sino también de aquellos propios del funcionamiento de lo escindido. En ese sentido, no hablo de fantasía inconsciente, porque el modelo de fantasía implica una cierta organización representacional. Es esta una diferencia fundamental con todas las corrientes psicosomáticas como la de Chiozza y colaboradores que jerarquizan fundamentalmente las fantasías inconscientes y, a mi modo de ver, extienden al máximo el modelo conversivo. Él habla de fantasía inconsciente de órgano.

-Además plantea que para cada patología habría determinada fantasía.

-Exactamente, somos muy diferentes. Nosotros hablamos en términos de vulnerabilidad, él es un teórico de la especificidad de la patología. Nosotros pensamos en términos de mayor o menor vulnerabilidad a las patologías, este es un concepto totalmente inespecífico. Decimos que la vulnerabilidad de un sujeto determinado para enfermar no es la enfermedad. Definimos la vulnerabilidad como el predominio cristalizado de un modo de funcionamiento psíquico propio del inconsciente escindido que copa el funcionamiento del aparato psíquico, ésta puede devenir o no en enfermedad. ¿De qué depende esta vulnerabilidad?, de los sucesos y de la eficacia traumática de la historia de este sujeto, de las características de lo que llamamos su red de sostén vincular histórico y actual, y va a depender también de una noción que no tiene nada que ver con el psicoanálisis y que es la calidad de vida de ese sujeto. Es decir, las condiciones de vida, su grado de satisfacción y su posibilidad de transformación en la realidad. Una historia de particular eficacia traumática en determinado suceso no tiene valor patogénico solamente por el mecanismo a posteriori, clásico freudiano, sino que tiene valor por la eficacia de efracción económica, de barreras de excitación del trauma. A mayor antecedente traumático, mayor vulnerabilidad. Ahora, a menor red de sostén histórica y actual, mayor vulnerabilidad. Le damos tanta jerarquía a lo vincular que hasta decimos que el suceso real deviene traumático en función del papel que ocupa la red de sostén. Casi diríamos que ciertos sucesos vitales no tendrían eficacia traumática (o tendrían mucha menos) si el sostén fuera adecuado.

-¿Qué diferencia habría con lo que Freud formula como series complementarias?

-Casi ninguna, con un pequeño detalle. Básicamente en Freud son tres series, todos hablamos de ellas. No obstante, en la realidad, hay una jerarquización implícita y hasta diría muy determinista en la idea de la experiencia infantil, que está bien, es correcta, porque en realidad el psicoanálisis nació de allí. La sexualidad infantil es la riqueza del descubrimiento freudiano, porque descubrir el concepto de lo constitucional es prefreudiano, parafreudiano y posfreudiano. Desde lo que llamaban la constitución, en el siglo diecinueve, al genoma humano de hoy, hay toda una historia de la ciencia, pero de todas maneras no es una novedad freudiana. Descubrir el valor del suceso desencadenante tampoco lo es. La cuestión es que esta condición adquirió, por todo el desarrollo del movimiento psicoanalítico, un cierto valor determinista que me parece que está sesgado. Cayó mucho en “la suerte está echada”, ya está todo escrito en el primer año de vida, un montón de concepciones muy propias de la escuela inglesa donde el modelo mamá-bebé se ha tomado a veces explícitamente y otras implícitamente con un grado de determinismo cuasi lineal, que hoy en día está totalmente revisado y modificado. Hay una cantidad de desarrollos, ciertas nociones actuales de lo que se llama el campo de la complejidad, diferentes corrientes del pensamiento, que verían esto de manera un poco ingenua. Es decir, esto se parece a las series complementarias, con la diferencia de que si bien le damos jerarquía al valor de sostén infantil, le damos más importancia aún a la red de sostén actual y al suceso traumático actual. Se trata de cierta circulación dialéctica entre ambas cuestiones. Entendemos que es importante el conocimiento, el rastreo, la historia, no cabe ninguna duda, pero dentro de una dialéctica donde realmente las condiciones actuales tienen un valor patogénico y reparador muy importante. Ahora, vulnerabilidad no es sinónimo de enfermedad, es un potencial. Determinados factores desencadenantes podrían conducir, con determinada vulnerabilidad, al desarrollo de determinada enfermedad. Lo que sería constitucional estrictamente, pensemos en la hipertensión o en la diabetes por ejemplo, son patologías donde se reconocen disposiciones genéticas a padecerlas. No es tema del psicoanálisis, pero es tema de los pacientes. Uno diría, este señor en cuestión tenía genes para la hipertensión, eso un médico lo puede demostrar, esos genes pueden quedar toda la vida dormidos (ese es el modelo freudiano) porque sólo van a poder expresarse específicamente en la medida en que se hayan dado condiciones de vulnerabilidad. Tales condiciones no determinan la hipertensión, pero como tiene genes para la hipertensión, la enfermedad que desarrollará, teóricamente, es esa. Falta el tercer elemento de la enfermedad, esta red vincular como todos sabemos no ejerce solamente funciones de sostén (aquello que decía Freud en “El malestar en la cultura”, que el otro cumple las funciones de auxiliar, modelo, objeto de satisfacción y rival). El otro cumple esas cuatro funciones. La función de auxiliar es una función fundamental, pero como el otro también es modelo de identificación, a través de las redes vinculares circulan los ideales culturales dominantes, inter-subjetivamente y trans-subjetivamente. Hoy en día no se puede trabajar en el campo de la psicosomática, si no se tienen en cuenta estos ideales. Hay evidencias de que los ideales culturales dominantes están asociados a ciertas patologías. El ideal cultural dominante de “eficientismo” ha quedado muy asociado a patologías cardiovasculares. El ideal de “inmediatez” está muy vinculado a las adicciones, “lo quiero todo y lo quiero ya”. El ideal de la “delgadez”, asociado a los trastornos de la alimentación. Esto se trasmite a partir de las redes.

-Esbozado así, las identificaciones tienen un lugar predominante. Pongamos, por ejemplo, el caso de un paciente cuyo padre murió a los cincuenta años de un ataque cardíaco, y él llega a la consulta porque su temor es morir a los cincuenta o no superarlos, aunque no lo asocie con aquel suceso. ¿Qué pasa con las identificaciones con las figuras parentales?

-Esas identificaciones tienen un gran peso, son muy habituales, muy importantes en la clínica, son materiales de trabajo muy actuales. El punto es que estás dando un ejemplo de identificaciones que se pueden estudiar claramente en el inconsciente reprimido y tienen que ver con la figura del padre que está asociada al funcionamiento del Ideal del yo. Voy a poner un ejemplo distinto, en ciertos casos graves de anorexia severos, donde vemos chicas desnutridas, muy restrictivas, el ideal cultural dominante (¡ojo! en esas chicas hay una historia de situaciones traumáticas muy particulares con relación a la ausencia de sostén) ha quedado pegado del lado del Yo ideal. La búsqueda de la delgadez en la anorexia severa no tiene nada que ver con la estética ni con un procesamiento del Ideal del yo edípico, tiene que ver con una condición ontológica, de búsqueda de lo imposible, como diría Mac Dougal, del esqueleto viviente. Condición típica de un Yo ideal que desmiente radicalmente, a tal punto que se muere el quince por ciento de chicas anoréxicas en función de desmentidas radicales.
El ideal cultural dominante de “delgadez”, implicado en un funcionamiento de predominio neurótico, funciona en la mayor parte de las mujeres (también de los hombres, pero hay un atravesamiento que es de género) donde la idea de delgadez está asociada a un cierto valor estético. Pero este mismo ideal, en el caso de la anorexia grave, funciona como un regulador de la autoestima en una condición de carencia absoluta, de modo tal que opera en términos de Yo ideal, donde “ser es ser delgado”. En la chica anoréxica grave, hay una historia en la cual ha habido carencias de “narcisisación” notables, podría ser la famosa historia de madres que esperaban varones o de chicas que iban a hacer abortos. Las limitaciones de su vida en cuanto a la satisfacción de relaciones objetales (amor y trabajo) son notables.
Entonces, esquemáticamente, si la autoestima tuviera un valor cien, estas chicas ya han perdido el sesenta y seis por ciento, o sea, tienen que jugar el cien por ciento al cumplimiento del ideal que la cultura les oferta. La cultura les dice: sé delgada y vas a regular. Es muy interesante la dialéctica de llave y cerradura que se da entre la demanda y una oferta cultural. Esto sería por lo menos en ciertas patologías, la construcción de la patología desde la historia singular y desde la oferta social. Por ejemplo, en Cuba, no hay anorexia, desde el punto de vista epidemiológico. Hace unos cuantos años, conversé con un psicólogo cubano que estaba preocupado por el tema de la anorexia y la bulimia. No es un tema que tengamos ahora, me dijo, pero como se habla de que se va a levantar el bloqueo norteamericano a Cuba, es muy probable que ingresen también aspectos de la alimentación y de la cultura americana. Está demostrado antropológicamente, primero ingresa Mc Donald y después la anorexia.
En unas islas paradisíacas que están cerca de Japón, después de la Segunda Guerra Mundial y luego de la derrota de Japón, llega la famosa colonización americana. ¿Qué pasó allí? : en un lugar donde prevalecía la salud, después de unos años, aumenta la obesidad. Hasta ahí era casi previsible, entró la llamada “comida chatarra”, el sedentarismo, la televisión. Lo interesante es que después de algunos años empiezan los primeros casos de anorexia, los rechazos a la obesidad y comienza a desarrollarse esa patología secundariamente al cambio cultural. Fue como un lugar impensado de experimentación, que les sirvió mucho a los antropólogos culturales para estudiar esos fenómenos. Es como si dijera “en los países árabes no hay alcoholismo”, uno podría decir, desde el punto de vista psicoanalítico, pero ¿cómo? ¿ciertas condiciones estructurales que se dan en la historia de determinado sujeto que implican determinadas carencias y que en la clínica uno ve que han favorecido el desarrollo de una adicción, no se dan en el mundo árabe? Sí, se dan, lo que pasa es que allí no hay alcohol. Hay otras cosas que sustituyen. Por eso, en la constitución de la enfermedad hay que incluir justamente las condiciones de vida y ciertas características de los ideales culturales dominantes. En el mundo occidental, el incremento de patología, más allá de las historias singulares, está asociado a determinados ideales culturales dominantes.
En algunos casos, esos ideales entran por una vía identificatoria a través del Ideal del yo y son trabajados y procesados neuróticamente, en otras condiciones de mayor carencia, no. Son abastecedores de ese Yo ideal que procura recrear una situación monádica que produce patologías severas como las anorexias.
Clínicamente son pacientes que no tienen motivo de consulta, el famoso equilibrio de control que logra la chica anoréxica, en un momento determinado, se traduce en un cadáver que se va muriendo y que, como dicen los psiquiatras, no tiene “egodistonía”.

-La pulsión de muerte ahí está totalmente desanudada.

-En este modelo que proponemos, el inconsciente escindido ha aplastado al inconsciente reprimido y todo funciona en términos de Yo ideal.

-En nombre de ElSigma. Com le agradezco la disposición que ha tenido en hacernos conocer sus desarrollos sobre las temáticas que hemos abordado. Considero que pueden ser de gran utilidad, de discusión y hasta polémica no sólo para quienes trabajan en el campo de lo psicosomático sino para el psicoanálisis en general.