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¿Qué se considera mala praxis en el terreno de la denominada salud mental? ¿Las palabras tienen cuerpo? Estas preguntas reabren una temática compleja que remite, desde mi experiencia como psicoanalista que trabaja en un hospital psiquiátrico, al concepto de iatrogenia, que ha sido desde siempre considerado dentro de un terreno médico. La cuestión se complejiza si se intenta articularla con la práctica del psicoanálisis. 

         El Diccionario de la Real Academia Española (1974) y la Enciclopedia Salvat (1978) definen iatrógeno/a como “toda alteración del estado del paciente producido por el médico”. Definida de esta manera, ningún médico estaría libre de producirla. Sin embargo, específicamente, la acción iatrogénica  involucra la responsabilidad del médico tratante.

         Praxis (del griego praxis, acción) es la expresión del lazo dialéctico de la teoría con la práctica. La mala praxis, malpraxis o malpractice, es específicamente el daño ocasionado por el médico debido a ignorancia, impericia, imprudencia o negligencia, que implica una falla en el diagnóstico y/o en el tratamiento con las debidas consecuencias sobre el paciente.

         El tema de las “enfermedades iatrógenas” abarca todo aquello que por acción de presencia, o por palabras, o por sus prescripciones, o por los recursos farmacológicos, físicos o quirúrgicos, provoque involuntariamente el médico. Comprendería los daños anatómicos o funcionales que él pueda ocasionar, en cualquiera de las etapas de su actuación. Ésta comprende la relación con el enfermo, la realización de la anamnesis, los exámenes físicos complementarios y las prescripciones terapéuticas. La mayor parte de estas situaciones son debidas a la ignorancia, al déficit de cultura técnico-científica que lleva a diagnósticos errados y a desconocer los tratamientos adecuados. También se menciona el desconocer la curación espontánea de muchas reacciones compensadoras que el organismo realiza y que debemos respetar, y no hay que olvidar el primum non nocere, debiendo tener cautela frente a las reacciones de intolerancia, hipersensibilidad o alergia.

         Muchos autores consideran la iatrogenia y la malpraxis como inherentes al ejercicio profesional, cuya prevalencia puede disminuir merced a una medicina más reflexiva y autocrítica y a un mejor conocimiento de los procedimientos y de cada paciente en particular.

         La definición ontológica de acto médico supone que no toda consecuencia negativa es responsabilidad del médico, en la medida que los procedimientos implican riesgos. Así, destacan que el médico no es el único responsable de la aparición de esa enfermedad iatrogénica. La propia predisposición, constitución o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden directamente desencadenarla. Es, precisamente, la intolerancia individual a la acción del médico. No existe posibilidad de extirpar el error en al ámbito de la medicina, nos dicen Szafir y Silva (1998), por lo cual debemos aprender a aceptarlo sin temor cuando es excusable.

         Tanto la falta médica que determina responsabilidad profesional, como el error médico con las precisiones que se han dado, convergen ambos en el paciente y causan un perjuicio. Aparece entonces la posibilidad de que exista una responsabilidad por lo ocurrido, pero ella podrá ser variable tanto en el monto como en el tipo, es decir la responsabilidad médica no queda circunscripta a lo legal. En forma independiente o no a ésta, debe considerarse la responsabilidad que se encuadra en lo ético y en lo deontológico.

         Se puede equiparar la iatrogenia de la clínica médica con la de la clínica psicoanalítica? ¿Cuáles serían sus convergencias o divergencias? Históricamente, la psiquiatría era un espacio reservado a los médicos y a enfermeros fuertes y adiestrados. Gracias a  la aparición de los psicofármacos, a partir de los años 60, se posibilitó el acercamiento de otros profesionales, dando paso a la palabra ahí donde sólo había acto violento, desmesurado y peligroso. Psicólogos y psiquiatras, más tarde psicoanalistas (como una forma de leer la clínica que pueden hacer ambos) aprendimos a trabajar juntos, utilizando categorías psiquiátricas aunque no designemos lo mismo con ellas. Es el empleo de una lengua que facilita el diálogo en el campo de la denominada salud mental. Paulatinamente, “psicoanálisis o psiquiatría” fue convirtiéndose en “psicoanálisis y psiquiatría”, en la medida en que fue flexibilizándose un trabajo compartido.

         Sabemos que la clínica es de por sí soporte de la condición médica. Se apoya en los maestros y supone una jerarquía explícita de la observación de signos y un apoyo de la razón en datos concretos, así como un rechazo a divagar y el deber de estar junto a la cama del paciente (kliné). Hay, entonces, un aprendizaje que se puede enseñar, en el que la verdad se alcanza cuando se nombra el diagnóstico.

         En el caso del psicoanálisis, existiría una imposibilidad de enseñarlo clínicamente, pues no se trata sólo de una clínica de la observación, sino que el efecto suele ser leído a posteriori, pues se sostiene en la singularidad, en el caso por caso, y no en la generalidad de las intervenciones, ya que ningún sujeto es igual a otro. Es decir que aquella intervención propiciatoria para un paciente puede no serlo para otro, por su historia, estructura subjetiva o contexto. Especialmente cuando se intenta poner plazos a las altas en los tratamientos, pautar la cantidad de sesiones, etc., ¿quién asegura que en la sesión numero 15 el paciente dejará de padecer su duelo? ¿Habrá resuelto su separación? ¿No intentará volver a suicidarse o hará un acting poniéndose en riesgo? Estos planteos no implican un grado de arbitrariedad tal que “todo vale”, ya que hay intervenciones que por su gravedad, peligrosidad o riesgo requieren de un saber hacer con los signos que se presentan en las emergencias.

         En el caso de las urgencias, el médico opera con rapidez de acción, generalmente medicando, y el analista inserto en el equipo, acudiendo tal vez a la derivación o internación, acompaña, ofreciéndole al paciente hablar sobre su padecimiento (1). La acción de ofrecer nuestra presencia y escucha es la condición de la palabra liberadora del padecimiento, aun cuando el paciente en ese momento no lo demande. Pero existen situaciones en las que la palabra sola no basta, en las que el paciente con hablar no logra atenuar su dolor psíquico ni su padecimiento, y es necesario derivarlo a otro profesional para evaluar, por ejemplo, la posibilidad de su medicación o internación, o para realizar estudios complementarios a fin de detectar el origen de una alucinación (si es post-traumática o tóxica, por ejemplo), ya que puede poner en riesgo su propia vida o la ajena.

         Larroumet (1998) afirma que la razón de las demandas se encuentra en la educación de la gente que exige, en virtud de ésta, una buena praxis de la medicina, y cuando se produce un inconveniente piensan que necesariamente hay una culpa del médico. Esto  ha obligado a los médicos a contratar seguros contra demandas como forma de protección frente a las mismas. (Puig Quadrelli, 1998) Toda mala praxis en general lleva implícita iatrogenia, pero no toda iatrogenia es por mala praxis.

         En cuanto a las formas médico legales de la iatrogenia, según Bonnet (citadas por Borges F; Berlangieri,C. y Mesa,G. [1995]) son:

1. Enfermedad iatrogénica dolosa: la responsabilidad del médico es plena, por existir manifiesta voluntad del profesional de cometer un acto expresamente prohibido por la ley.

2.       Enfermedad iatrogénica culposa: el acto médico no es cometido con intención criminal, pero su actuar con negligencia, impericia e imprudencia, no tomando las previsiones necesarias para evitar un daño, determinan responsabilidad médica.

3.       Enfermedad iatrogénica por estado de necesidad: se configura cuando se causa un mal menor tratando de evita un mal mayor. No existe responsabilidad médica.

4.       Enfermedad iatrogénica por concausa: es aquella que siguiendo a un acto médico, representa en realidad respuestas patológicas ligadas a factores individuales del propio paciente. El médico con su intervención, dispara o pone en marcha elementos patológicos latentes hasta ese momento. No los crea, ya existían antes y por lo general también los desconoce. No existe responsabilidad médica.

5.       Enfermedad iatrogénica reagravada: aquí aparecen hechos clínicos nuevos que se injertan o de alguna manera modifican un ciclo noxal ya cerrado. No existe responsabilidad médica.

6.       Enfermedad iatrogénica por falibilidad o por error médico: surge sin mediar culpa o dolo. Responde al infortunio y a la falibilidad, tanto de la ciencia médica como del ser humano. Este, en todas sus posibles actividades, corre el riesgo de equivocarse y cometer errores. Son los imponderables de la profesión que aparecen aun observando los máximos cuidados y prestando toda la atención debida. La interpretación equivocada de un examen o el diagnóstico erróneo tras una apreciación clínica desafortunada son ejemplos válidos al respecto. Tampoco aquí cabe responsabilidad profesional.

7.       Enfermedad iatrogénica falsa o pseudo-enfermedad iatrogénica: son aquéllas que procuran obtener un beneficio secundario a costa del acto médico y/o del propio médico. No existe responsabilidad profesional.

            En la clínica médica, el diagnostico constituye una verdad en sí misma, nombrando un conjunto verificable de signos y síntomas que permiten el tratamiento, pero nada nos dice del padecimiento psíquico de un sujeto, o de su posición frente a los acontecimientos que relata. De esta manera, en psicoanálisis, mediante el lenguaje, diagnosticar servirá a los fines de indicar o no una intervención o internación, y ordenará el caos del cuadro agudo, pero sólo como puerta de entrada.

         El procedimiento de la psicopatología que  separa, aísla y delimita signos y síntomas, en Freud, con su método de acogida de las manifestaciones de la locura, es reformulado de modo tal que a esas manifestaciones las historiza, arma una novela del sujeto tratando de encontrar un sentido a su accionar, y así se distingue de la psiquiatría. Para Freud, la práctica del análisis es un hecho singular, privado, inverificable e imposible de constatar. Esto es lo que lo hace real, pues no excluye la figura del analista, del médico en cuestión, del terapeuta que con su transferencia puede incidir en una cura. La transferencia es su herramienta y su brújula. El juego de los afectos, las demandas, los obstáculos, hacen a la práctica, y es señal de un buen análisis que aparezcan y puedan ser analizados en la sesión, pues el analista está dispuesto a trabajar con lo que falla, con lo que no camina, cuando, al decir de Lacan “los clavitos no coinciden con los agujeritos”. Lo que un paciente cuenta a un terapeuta puede no contárselo a otro, lo que vive con confianza hacia uno, puede inspirarle suma desconfianza con otro.

         Pero, mientras intenta encontrar junto al paciente un sentido a aquello que sucede, no se trata de que el analista se quede de brazos cruzados, esperando ver qué acontece: puede evaluar la posición del sujeto frente a los acontecimientos de su vida —si está o no violento, si está contenido, angustiado, asustado o si existe peligro para él o algún miembro de su familia o la comunidad— y cómo intervenir mientras esto se va atenuando.

         La clínica de la palabra, en la que el paciente debe hablar de lo que le pasa, queda articulada en ese momento a la clínica médica, que tiene que ver más con la mirada dirigida al signo. El modo de interrogar característico del psicoanálisis, que se diferencia de la anamnesis médica, incluye las maniobras transferenciales. Aquí entramos en un terreno muy importante y diferencial de otros tipos de intervención, pues aquello que alguien dice no puede sustraerse del sujeto que lo enuncia ni de aquél que lo escucha, es decir, del analista. Una alucinación puede ser contada de una manera diferente en un paciente y en otro, y aun en el mismo paciente establecer con cada terapeuta una relación diferente: con un analista hará silencio, con otro hablará mucho, a alguien le retaceará información, etc. Esto complica la evolución de los tratamientos si el profesional tratante no está advertido y no establece una red de sostén de un paciente que se encuentra, por ejemplo, violento o en peligro suicida.

         Ha habido casos en que los pacientes piden internarse por temor a matarse y sólo se los escucha o medica y se los envía a la casa de vuelta por no considerarse el caso como agudo. Si el paciente se arroja a las vías del tren en su camino de regreso, ¿podría pensarse que esto es iatrogénico? Pues algo ahí no ha sido evaluado en su gravedad, no se ha advertido del peligro a algún familiar o tejido una red social o familiar de contención suficiente al denegar la internación. Los temores de los pacientes han de ser tenidos en cuenta, así como los de los familiares. Ellos son signos de algo que sucede y debe ser analizado con detalle para ver de qué se trata, antes de tomar una decisión apresurada. Abstenerse de intervenir puede ser iatrogénico muchas veces.

         Ningún analista puede negar el temor al posible suicidio de un paciente, de los pasajes al acto o los acting-out que pueden precipitarse durante la conducción de un tratamiento o luego de una sesión, ya que el efecto de lo dicho sólo puede ser leído a posteriori. Si los psiquiatras no están exentos de riesgo cuando aportan un psicofármaco hasta llegar a la dosis adecuada a los requerimientos de cada paciente, ¿por qué los analistas tendrían que esquivar los efectos iatrogénicos de su practica sólo porque las palabras son intangibles? ¿Quién puede constatar lo que se dice dentro de las cuatro paredes de un consultorio? “Será una palabra contra la otra”, dicen algunos abogados.

         Existen —y a veces suele ser parte de los mitos del psicoanálisis— relatos de escenas de abuso sexual de analistas con pacientes, incluso preadolescentes, quienes nunca pudieron no sólo denunciar el hecho sino hablar del tema pues “¿quién iba a creer que no era producto de la fantasía con el analista” o “que era una loca que inventaba cosas?”, o pacientes seducidas por analistas que pretendían “curar” así sus dificultades sexuales. También hay relatos de analistas que se vieron acosados y denunciados por abuso por parte de pacientes erotómanas, o de pacientes que, interpretando distorsionadamente los señalamientos profesionales, se precipitaron a actos desatinados con intentos de homicidio o violación de la intimidad de su terapeuta?

         Usandaviras (1983) realiza una revisión de la iatrogenia en psicoterapia psicoanalítica, y llega a la conclusión de que “los efectos iatrogénicos dependen de fallas en la personalidad del terapeuta, del narcisismo y la omnipotencia personal” (Usandaviras, 1983). ¿Podríamos considerarlo parte de una reacción terapéutica negativa? ¿Efecto de la transferencia? ¿Consecuencia de una falta de análisis, supervisión y formación del analista?

         Para concluir, diría que la denominada mala praxis o los actos iatrogénicos en el psicoanálisis, si bien por la estructura de esta práctica son difíciles de constatar, no quiere decir que no ocurran. Podrían pensarse como efectos de la no escucha, por ejemplo, de una situación de riesgo de auto o heteroagresión para el paciente o su entorno, de intervenciones apresuradas, fuera de tiempo subjetivo, o por encarnar una figura  superyoica y narcisista, que juega el lugar de un consejero omnipotente.

         En esta práctica nuestras intervenciones, nuestra palabra y nuestra presencia resultan incalculables en cuanto a los efectos que provocan en los pacientes. La teoría de la contratransferencia (aquello que le pasa al analista, que siente o piensa de la situación o del paciente) permite reconocer que los analistas se ven afectados por los decires y actos de sus pacientes, afectando la neutralidad y abstinencia necesaria para la práctica.

         Las propias resistencias a tocar determinados temas, los puntos ciegos o no resueltos en ellos le serán puntos difíciles de abordar en sus analizantes, así como la dificultad de soportar las proyecciones inevitables que sobre él recaigan (amorosas, persecutorias, odiosas, etc.). Un oído receptivo tal vez lo diferencie de cualquier programación ya sea neurolingüística, conductista o terapéutica, con la sagacidad necesaria para preguntarse por lo encontrado en el paciente, sus limitaciones de estructura, tanto como sobre la dirección de un tratamiento. Pero debe estar dispuesto a soportar los tropiezos, interrogar los dispositivos utilizados, las resistencias y su narcisismo, así como el efecto de posible iatrogenia que puede provocar su palabra, verificándolo en la transferencia, o sea en lo que le pasó con ese paciente en particular —por ejemplo en qué se quedó pensando, o por qué se quedó preocupado, etc.—. El análisis del analista, las supervisiones de los casos, su ética y su formación teórica lo propulsarán en su práctica. El arte del analista residirá en trabajar los obstáculos que se le irán presentando en la práctica, sin dejar de interrogarlos, ni de incluirse en ellos.

(1)  LACAN, J., “La dirección de la cura y los principios de su poder”. En: Escritos 2, Siglo XXI, Buenos Aires, 1995.