» Introducción al Psicoanálisis

Introducción

El presente escrito tiene como objetivo mostrar los trabajos de acompañamiento psicoterapéutico realizados con las pacientes Elsa y Amalia. Se intentará analizar las diferentes patologías que padece cada una de ellas y los distintos lineamientos y consecuencias que esta diferencia conlleva. Asimismo, el escrito versará sobre la importancia y los fundamentos del dispositivo de Acompañamiento Psicoterapéutico. Frente a esto, se abordará también la importante temática de la transferencia y la contratransferencia dentro del trabajo de acompañamiento. Por último, se hará un balance general sobre la inserción del trabajo de los acompañantes psicoterapéuticos dentro del contexto terapéutico, familiar y social.

Paciente 1
Nombre: Elsa*
Edad: 42 años
Diagnóstico: esquizofrenia residual
Vive con: madre (padece de demencia senil), hermano (padece de esquizofrenia), empleada doméstica.
Profesionales tratantes: terapeuta ocupacional (terapia grupal), psiquiatra (medicación), curadora (cuestiones judiciales), acompañantes psicoterapéuticas.

Paciente 2
Nombre: Amalia**
Edad: 55 años
Diagnóstico: esquizofrenia paranoide
Vive en: geriátrico
Profesionales tratantes: enfermeras del geriátrico, trabajadora social, psiquiatra, acompañantes psicoterapéuticas, coordinadora del Hospital de Tarde.

Diagnóstico – DSM IV

Según el DSM IV (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales) la esquizofrenia se caracteriza por poseer síntomas que se agrupan bajo dos categorías: los síntomas positivos y los síntomas negativos. Los síntomas positivos son aquellos que reflejan un exceso o una distorsión de las funciones normales; en cambio, los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o una pérdida de las funciones normales. Estos síntomas, los negativos, están asociados a una marcada disfunción social y laboral.
Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones cognoscitivas y emocionales que incluyen la percepción, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y el habla, la voluntad, la motivación y la atención. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la esquizofrenia; el diagnóstico implica el reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados a un deterioro de la actividad laboral y/o social.

Especifiquemos un poco más el eje de los síntomas positivos y negativos, e intentemos relacionarlos esta vez con la situación de la paciente Elsa. Los síntomas positivos se caracterizan por distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial (ideas delirantes), de la percepción (alucinaciones), del lenguaje y de la comunicación (lenguaje desorganizado), y de la organización comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatónico). Estos síntomas positivos se diferencian a su vez en dos dimensiones distintas: la “dimensión psicótica”, que incluye ideas delirantes y alucinaciones; y la “dimensión de desorganización”, que incluye la desorganización del comportamiento y del lenguaje. En el caso de Elsa, observamos que posee varios de estos síntomas positivos:
- ideas delirantes (muchas veces Elsa cree que las cosas de su cuarto desaparecen porque “alguien le roba”, cuando en verdad podemos ver claramente que ella se había “olvidado” del lugar en donde había dejado las cosas).
- lenguaje desorganizado (el lenguaje de Elsa es ordenado, pero saltea de un tema para otro sin notar el desorden de su propio discurso).
- distorsiones de la organización comportamental (este síntoma no se ha observado durante los momentos de acompañamiento, pero sí ha sido descrito por su empleada doméstica cuando se refiere a los episodios de “pelea física” entre Elsa y su madre).

Según el DSM IV, el comportamiento gravemente desorganizado puede manifestarse en varias formas que comprenden desde las tonterías infantiloides hasta la agitación impredecible. También son considerados comportamientos desorganizados aquellos problemas que dificultan la realización de actividades de la vida cotidiana dirigidas a un fin, como organizar las comidas o mantener la higiene. Asimismo, el sujeto puede presentarse exageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente (por ejemplo, llevando varios abrigos, bufandas y guantes en un día caluroso) o presentar un comportamiento sexual claramente inapropiado (masturbarse en público), o una agitación impredecible e inmotivada (gritar o insultar). Luego de lo que hemos observado en el trabajo de acompañamiento con Elsa, podemos decir que la paciente solo presenta ciertas características de lo que puede ser llamado comportamiento desorganizado, por ejemplo: en días calurosos puede vestirse con abrigos de invierno y/o sweater; pero no presenta síntomas tales como gritar o insultar en la vía pública.
Pasemos ahora a analizar los síntomas negativos, éstos comprenden restricciones del ámbito y de la intensidad de la expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y de la productividad del pensamiento y del lenguaje (alogia), y restricciones en el inicio del comportamiento dirigido a un objetivo (abulia).

El aplanamiento afectivo es especialmente frecuente y está caracterizado por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre y reducción del lenguaje corporal. Si bien, en ocasiones, una persona con aplanamiento afectivo puede sonreír y mostrarse cálida, la mayoría del tiempo el abanico de su expresividad emocional está claramente disminuido. La alogia (pobreza del habla) se manifiesta por las réplicas breves y vacías. El sujeto con alogia parece tener una disminución de los pensamientos que se refleja en un descenso de la fluidez y la productividad del habla. La abulia está caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante largo tiempo y mostrar poco interés en participar en el trabajo o en las actividades sociales.
Estos síntomas negativos son sumamente característicos y evidentes en el caso de Elsa. Por ejemplo, en:
- aplanamiento afectivo: se observa, en esta paciente, constantemente la falta de expresión emocional. Lo mismo sucede con su restricción en cuanto al espacio, ya que se encierra en su pieza durante la mayor parte de su tiempo (incluso se trata de una pieza donde funcionaba como cuarto de servicio).
- alogia: Elsa habla muy poco, la mayor parte del acompañamiento trascurre en silencio (ya que no tiene nada para contar ni quiere hablar, porque dice que se siente mal). Tampoco podemos observar ningún tipo de pensamiento productivo en Elsa, ya que cuando le preguntamos o le proponemos conversar un poco, ella responde diciendo “no hay nada para hablar, no se me ocurre nada. No quiero hablar”.
- abulia: este síntoma ha sido el más predominante y característico en el caso de Elsa durante todo el acompañamiento. El principal obstáculo que ha impedido una y otra vez el avance o progreso del acompañamiento ha sido su imposibilidad en sostener un comportamiento dirigido hacia una meta. Los objetivos, fines y metas siempre fueron “postergados” por Elsa para los encuentros siguientes, o en otros casos, simplemente eran anulados por parte de ella. Por ejemplo, si la idea es salir a comprar sandalias durante el próximo encuentro y se le encarga a Elsa guardar cierta cantidad de dinero para poder realizar tal compra, Elsa nos sorprende con haberse “olvidado” del tema, o “no tiene ganas” y prefiere dejarlo para “otro momento”. Este tipo de proyectos abortados se observa constantemente a lo largo del trabajo de acompañamiento con Elsa. Transcribo aquí la lista de algunas iniciativas que no pudieron ser llevadas a cabo con esta paciente:
- ir a anotarse en el Ministerio de Trabajo para trabajar en los Talleres Protegidos para gente con discapacidad mental.
- aprender a viajar en el subte junto con la acompañante psicoterapéutica.
- ir al zoológico.
- ir al cine.
- ir a comprar sandalias y zapatos.
- ir a la biblioteca y animarse a dejar la cartera en la recepción.
Todos estos ítems fueron propuestos y recordados una y otra vez por las acompañantes psicoterapéuticas a lo largo del trabajo con Elsa. Pero su persistencia en no llevarlos a cabo fue inquebrantable.

Ideas delirantes

Las ideas delirantes son creencias erróneas que habitualmente implican una mala interpretación de las percepciones o de las experiencias. Su contenido puede incluir diversos temas (de persecución, de autorreferencia, somáticos, religiosos o grandiosos). Las ideas delirantes de persecución son las más frecuentes; la persona cree que está siendo molestada, seguida, engañada, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes autorreferenciales también son corrientes: la persona cree que ciertos gestos, comentarios, pasajes de libros, periódicos, canciones u otros elementos del entorno están especialmente dirigidos a ella.
Podemos ejemplificar claramente este síntoma en el caso nuestra otra paciente Amalia. Durante el acompañamiento se observa que Amalia posee tanto ideas delirantes de persecución como autorreferenciales.

Ideas delirantes de persecución: la paciente Amalia suele sentir que en el geriátrico, lugar en donde se aloja, las enfermeras entran a su cuarto para revisar sus cosas, otras veces refiere que entran, sin que ella se dé cuenta, a “ensuciar sus ropas”. Otras veces cree que cuando compra algo le dan un precio más caro que el normal. O cuando pide un café en el bar, sospecha que el mozo le trajo una taza con menos café o con menos crema que lo usual. Ideas delirantes autorreferenciales: caminando en la calle, Amalia ve un gato y luego pasa una señora, entonces Amalia me dice “¿viste eso?, esa señora nos miró mal porque cree que le voy a robar el gato”, le pregunto:”¿Por qué creés que piensa eso esa señora?”, y me contesta: “es obvio, porque vio que yo estaba diciendo «qué lindo gato» y por eso me miró mal”. Otras veces Amalia dice: “seguramente la encargada me dio unos remedios truchos para que yo los tome”. Es una idea general de Amalia pensar que todos están en contra de ella, salvo la psiquiatra y las acompañantes psicoterapéuticas, que son las únicas personas en quienes puede confiar, así lo expresa Amalia.

Si bien las ideas delirantes extrañas son consideradas especialmente típicas de la esquizofrenia, la “rareza” puede ser difícil de juzgar, especialmente a través de diferentes culturas. Las ideas delirantes se califican como extrañas si son claramente improbables e incomprensibles y si no derivan de las experiencias corrientes de la vida. Un ejemplo de una idea delirante extraña es la creencia que un ser extraño ha robado los órganos internos y los ha reemplazado por los de otra persona sin dejar ninguna herida o cicatriz. Un ejemplo de una idea delirante no extraña es la falsa creencia de ser vigilado por la policía. Siguiendo estas especificaciones, ubicaríamos a las ideas delirantes de Amalia más del lado de las “ideas delirantes no extrañas”, ya que son simplemente ideas falsas que no llegan a ser improbables o incomprensibles.

La importancia de los trabajos de Acompañamiento Psicoterapéutico

Tal como lo señalan G. Altomano y S. Azpillaga, es inherente al ser humano el tener que ser acompañado desde el nacimiento para poder llegar a ser persona. Es la madre la que descifra la comunicación corporal del bebé para darle una significación y proveerle un código para que pueda comunicarse con ella y abrirle paso hacia la cultura y a la diversidad de los vínculos.
Es así que la eficacia de la función del acompañante psicoterapéutico se pone a prueba en situaciones críticas, graves y de desamparo.
El trabajo del acompañamiento psicoterapéutico está indicado para pacientes perturbados (pacientes que viven situaciones de crisis y de desamparo) ya que en estos casos se trata de sujetos que experimentan situaciones de extrema dependencia respecto de los otros, en especial de los otros primordiales, los de los vínculos más cercanos.

La asimetría del bebé en relación con la madre se perpetúa en estos pacientes a través del tiempo. La omnipotencia de la madre (en su relación diádica con el bebé) debe de ser removida por la ley y por la limitación. En cambio, en estos pacientes, este tipo de vínculo se perpetúa con el correr del tiempo impidiendo todo cambio o crecimiento. En el caso de Elsa, ella no es capaz de realizar viajes largos en colectivo estando sola, en varias ocasiones tampoco era capaz de caminar por sí sola ocho o diez cuadras. Trasladando este aspecto al caso de Amalia vemos que, a diferencia de Elsa, el “crecimiento impedido” se manifiesta de otro modo, es decir, en el caso de Amalia ella no logra establecer adecuadamente los diálogos cotidianos cuando necesita desenvolverse por fuera del geriátrico. Si sale a hacer compras, le cuesta entender lo que le dicen los vendedores, de modo que termina llevando la conversación a una confusión general entre ella y el vendedor.
Y es en estos casos que emerge la importancia y el peso de las tareas de los acompañantes psicoterapéuticos. El acompañante psicoterapéutico, al igual que la madre, tendrá que descifrar y significar lo que expresan estos pacientes, pero a diferencia del bebé, se trata aquí del desciframiento de un código que contiene una significación otorgada erróneamente. Se deberá “desandar el camino y encauzar la expresión por otra huella”. Para llevar adelante esta tarea se necesitará un soporte teórico como herramienta para poder aproximarse a lo que el paciente expresa.

Características esenciales del acompañamiento psicoterapéutico

El acompañamiento funciona integrado en un entramado de vínculos terapéuticos, tal como lo subrayan Altomano y Azpillaga en su artículo “Acompañamiento y Psicosis”, el acompañamiento se asemeja al hilo de una red que sostiene en una relación constante con los otros.
Para entender mejor la importancia del trabajo de acompañamiento, necesitamos antes entender el mecanismo de la psicosis. David Rosenfeld plantea en Psicosis y parte Psicótica. Aproximación clínica, que en los psicóticos el yo no se retira totalmente de la realidad, sino que su contacto está encubierto por una fantasía omnipotente encaminada a destruir tanto la realidad como la conciencia de la misma, “el paciente actúa como si su aparato perceptual pudiera ser escindido en diminutos fragmentos y proyectado en sus objetos”. De aquí que la esencia del trabajo del acompañamiento consiste en procesar estas proyecciones por el “doloroso camino de la transferencia”.
Volviendo a la metáfora de la red, el acompañante ocupará, entonces, desde ese lugar del hilo de la red, una posición desde la cual integrará, junto al resto del equipo, una realidad nueva a ser metabolizada. En palabras de Altomano y Azpillaga, “la función del acompañante se construye para cada paciente en su singularidad”.
Lo que legaliza la función y el encuadre del acompañamiento psicoterapéutico es la transferencia, ésta funciona como el motor del vínculo y de su desciframiento como meta. Su eficacia dependerá de su inserción dentro de un marco integrador y total al cual se sumarán los trabajos del terapeuta individual y los de la familia.

Notas:
* El nombre de la paciente ha sido modificado para proteger su identidad
** Idem